Vacunación contra el VPH en Mujeres y Hombres mayores de 40 años.

AUTORES
Dra. Laura Fleider (Buenos Aires)
Directora del Capítulo de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Doctora de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Docente Autorizada de Ginecología de la Universidad de Buenos Aires
Jefa Patología Cervical de la División Ginecología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA
Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía. Universidad de Buenos
Aires (UBA)
Vicepresidente de la Sociedad Argentina para el Estudio del Virus Papiloma Humano (SAEVPH)
Dra. Claudia Perinetti (Mendoza)
Médica Ginecóloga
Magister en Investigación Clínica
Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Especialista en Colposcopía. Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SAPTGI)
Fellow de la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvo Vaginales (ISSVD)
Presidente de la Asociación Mendocina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (AMPTGI)
Miembro de la Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SAPTGI)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Docente de la Carrera de Médico Especialista en Tocoginecología y de la Carrera de Médico Especialista en Geriatría de la
Universidad Nacional de Cuyo (UNCuyo)
Docente de la Cátedra de Ginecología de la Universidad Nacional de Cuyo (UNCuyo)
Médico de planta del Hospital Diego Paroissien de Mendoza, encargada Área de Patología Cervical y Patología Vulvar
Dra. Jaqueline Charubi (Tucumán)
Médica Tocoginecóloga
Magister en Salud Pública
Docente autorizado de la Cátedra de Ginecología de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Presidente de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Tucumán (SOGT)
Encargada consultorio de Patología del Tracto Genital Inferior del Instituto de Maternidad y Ginecología
Dra. Sonia Molina (San Juan)
Médica especialista en Tocoginecología
Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Médica de Planta del Servicio de Ginecología del Hospital Guillermo Rawson de San Juan
Médica Sección Tracto Genital Inferior del Hospital Guillermo Rawson de San Juan
Dra. Agustina Buteler (San Juan)
Médica Ginecóloga
Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Médica de planta del Hospital Guillermo Rawson de San Juan
Dra. Florencia Arbach (Córdoba)
Médica Cirujana
Especialista en Tocoginecología. Universidad Nacional de Córdoba (UNC)
Jefe de Sección Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital Privado Universitario de Córdoba
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Miembro del Capítulo de Tracto Genital Inferior de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Córdoba (SOGC)
Docente de la Cátedra de Ginecología del Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas de Córdoba (IUCBC)
Docente de la Carrera de Especialización de Tocoginecología de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC)
Docente de la Carrera de Especialización de Tocoginecología de la Universidad Católica de Córdoba (UCC)
Dra. Florencia Grosso (Bahía Blanca, Provinica de Buenos Aires)
Medica Ginecóloga
Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Dra. Paola Mendiola (Azul, Provinica de Buenos Aires)
Especialista consultor en Ginecología y Obstetricia
Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Jefa de Servicio Hospital Provincial Zonal Materno Infantil de Azul. Provincia de Buenos Aires.
Miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Controversias en Ginecología y Obstetricia (AACOG)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Dra. Delia Raab (Santiago del Estero)
Médica Ginecóloga
Especialista en Climaterio
Especialista Universitaria en Mastología
Especialista Universitaria en Patología del Tracto Genital Inferior
Miembro Titular de la Comisión Revisora de cuentas de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Ex presidente de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Santiago del Estero (SOGSE)
Ex vocal FASGO
Presidente Fundación Mujer Santiago del Estero
Ex Jefa Sección Servicio Ginecología Hospital Regional Santiago del Estero
Dra. María Clara Romero (Córdoba)
Especialista en Tocoginecología
Miembro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Córdoba (SOGC)
Miembro de la Sociedad de Patología Mamaria de Córdoba (SPMCBA)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Médico de Planta del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Córdoba
Dra. Patricia Domínguez (Santa Fe)
Médica especialista en Tocoginecología
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Jefa de Servicio de Ginecología Sanatorio de la Mujer, Rosario
Integrante Área Patología del Tracto Genital Inferior del Sanatorio de la Mujer, Rosario
Dra. Guillermina Codegoni (Neuquén)
Médica especialista en Ginecología y Obstetricia
Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Especialista en Endocrinología Reproductiva (SAEGRE)
Especialista en Cirugía Laparoscópica (SACIL)
Especialista en Ecografía Tocoginecológica (SAUMB)
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Miembro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Bariloche (SOGBAR)
Médico de planta del hospital Oscar Arraiz de Villa La Angostura
Médico de planta del Sanatorio IMI de Bariloche
Dra. Delicia Altamirano (Córdoba)
Médica especialista en Tocoginecología
Especialista en Medicina Laboral
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Integrante del Servicio de Tracto Genital Inferior del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología
Docente de la Cátedra de Ginecología de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC)
Dra. María del Carmen Minetti (Córdoba)
Médica Ginecóloga
Miembro de la Comisión de Tracto Genital Inferior de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA)
Docente de la segunda Cátedra de Ginecología de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC)
Servicio de Ginecología, Sección Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología
de la Universidad Nacional de Córdoba
Dra. Viviana Córdoba (Córdoba)
Médica Tocoginecóloga
Docente de la segunda Cátedra de Ginecología de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC)
Médico de Planta Hospital Universitario de Maternidad Nacional y Neonatología de Córdoba
Médica ginecóloga del Instituto Modelo de Ginecología y Obstetricia
Prof. Tit. Dr. Silvio Tatti (Buenos Aires)
Jefe Departamento Tocoginecología del Hospital de Clínicas José de San Martin
Director de la Carrera de Médico Especialista en Patología del Tracto Genital Inferior. Universidad de Buenos Aires (UBA)
Ex presidente de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (IFCPC)
Ex presidente de la Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SAPTGIyC)
Presidente de la Sociedad Argentina para el Estudio del Virus Papiloma Humano (SAEVPH)

Coordinadora
Dra. Laura Fleider
Asesor Científico
Prof. Tit. Dr. Silvio Tatti

Bajo la coordinación de la Directora de la Comisión Tracto Genital Inferior (TGI)
de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA) Dra. Laura
Fleider, se designó el Comité de Elaboración del Consenso, con la
colaboración del Consejero Científico Prof. Dr. Silvio Tatti. Los participantes del
comité son profesionales expertos en el tema. Se determinaron grupos de
trabajo para la elaboración de los diferentes temas a tratar en el consenso.
Cada grupo realizó una revisión y análisis de la bibliografía disponible hasta la
fecha y se elaboró un documento. La elaboración fue realizada en base a la
investigación independiente de los autores. Se discutió en comité, con la
presencia de la coordinadora y del consejero científico, llegando a consensuar
cada uno de los temas analizados. Para la clasificación de la evidencia
científica y el grado y fuerza de las recomendaciones se analizaron los trabajos
publicados relacionados al tema hasta la fecha, siguiendo distintos buscadores
médicos. Nos dividimos en 4 grupos y cada uno se encargo del análisis de un
tema especifico, los integrantes de cada grupo leyeron exhaustivamente la
literatura disponible, para lo cual tuvieron reuniones semanales. Una vez
analizada la bibliografía por cada grupo se llevo a consenso entre todos los
miembros de la Comisión con la supervisión de la coordinadora y del asesor
científico.

Los integrantes de la Comisión TGI de AAMA nos dividimos en los siguientes
grupos de trabajo:
Grupo 1: “Eficacia e inmunogenicidad”
Dras. Agustina Buteler (San Juan), Sonia Molina (San Juan), Delia Raab (Santiago del Estero),
Paola Mendiola (Azul – Prov. de Buenos Aires)
Grupo 2: “Seguridad”
Dras. Jaqueline Charubi (Tucumán), Guillermina Codegoni (Neuquén), Delicia Altamirano
(Córdoba), María Minetti (Córdoba)
Grupo 3: “Vacunación en pacientes inmunocomprometidos y huéspedes
especiales”
Dras. Jaqueline Charubi (Tucumán), Guillermina Codegoni (Neuquén), Delicia Altamirano
(Córdoba), María Minetti (Córdoba)
Grupo 4: “Vacunación en pacientes con infecciones y lesiones previas”
Dras. Claudia Perinetti (Mendoza), Florencia Arbach (Córdoba), Florencia Grosso (Bahía
Blanca), María Clara Romero (Córdoba), Patricia Domínguez (Rosario)

INTRODUCCION
La epidemiologia de la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) es ya bien conocida tanto en hombres como en mujeres jóvenes sexualmente activos, y también en las personas de mediana edad. El riesgo acumulado a 5 años de adquirir una infección por VPH es del 43% en mujeres de 15 a 19
años, y aunque en valores mas bajos (12%), sigue habiendo posibilidad de contagio en mujeres mayores de 45 años. La prevalencia de la infección es alta en las mujeres jóvenes, y si bien decrece entre los 30 y 40 años, aumenta nuevamente en las mujeres de alrededor de 45 años, determinando la curva
bimodal, que podría ser explicada por nuevas parejas sexuales, pareja sexual con varias parejas o disminución de la respuesta inmune relacionada con la edad (inmunosenescencia).
La posibilidad de una infección incidente por VPH de alto riesgo aumenta hasta 17 veces entre mujeres de mas de 40 años que tienen una nueva pareja sexual1
. Otros autores informan sin factores dispersores, un nuevo pico de prevalencia en mujeres mayores de 54 años que puede deberse a la aparición de nuevas infecciones por contactos sexuales con parejas nuevas; otra explicación válida sería la consecuencia de posibles cambios en la exposición a factores de riesgo (tabaquismo, paridad, uso de anticonceptivos orales, etc.)2

La inmunosenescencia se refiere al deterioro del sistema inmunitario provocado por el envejecimiento3; se produce una disminución del número y variabilidad de los linfocitos T vírgenes, acumulándose linfocitos T de memoria específicos hacia los patógenos con los que hemos entrado en contacto
previamente, por lo que la capacidad de responder a nuevos patógenos se va reduciendo. A los 50 años comienza la reactivación de virus latentes, como VPH y el virus de varicela zoster, entre otros y se incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad por la gripe.
Proyectos de investigación de corte clínicos y epidemiológicos internacionales han demostrado que la menopausia constituye un factor de riesgo independiente para entidades patológicas crónicas, considerando que la disminución de los estrógenos tienen un importante protagonismo como factor
predisponente o precipitante4-5 ya que se unen a receptores intracelulares , los cuales son expresados por los linfocitos T y B, las células dendríticas, los macrófagos, los neutrófilos y las células NK ( natural killers), por lo cual tienen un rol fundamental en la inmunocompetencia de los individuos6-7-8
La disminución de los estrógenos, favorece la caída de la inmunovigilancia contra agentes infecciosos, antígenos vacunales y tumorales9-10.
En cuanto a los efectores de la inmunidad específica se ha reportado en pacientes menopáusicas una diminución de la inmunoglobulinas G (IgG) aunque los restantes isotipos séricos( IgM, IgA e IgE) permanecen sin modificaciones cuantificables. El nivel de la respuesta inmune muestra un balance negativo de sus constituyentes con una disminución del recuento
linfocitario global, fundamentalmente a nivel de los linfocitos T cooperadores (CD4+) y los linfocitos B11
En los hombres se ha identificado claramente el ADN del VPH en los genitales, la mucosa anal y la cavidad oral. La incidencia de infección por VPH en el pene aumenta paralelamente al número de parejas sexuales, con una tasa de prevalencia máxima en edades comprendidas entre los 30 y 39 años
Publicaciones recientes encuentran que el riesgo de infección por VPH en el hombre no disminuye con la edad12 
Según una presentación reciente, en el marco de la 340 Conferencia Internacional de Papillomavirus realizada entre el 15 y 19 de Noviembre de 2021 13, Rebecca Landy del Instituto Nacional de a Salud de los Estados Unidos
(NIH), señaló que el riesgo de infectarse por VPH 16 en orofaringe es del 27.4% en hombres de 27 a 45 años 
La prevalencia de la infección por VPH oral es menor en la mujer que en el hombre. El estudio multicéntrico HIM que incluyó a mas de 4.000 hombres entre 18 y 70 años demostró que la persistencia del VPH oral aumentó significativamente con la edad, lo que podría explicar la mayor prevalencia a edades más avanzadas14-15, siendo la prevalencia más alta en los hombres
entre 55 y 74 años16. 
La incidencia de cáncer de orofaringe vinculado al VPH se encuentra en aumento, especialmente en los hombres mayores de 40 años, observándose entre el año 1999 y 2015 un aumento del 4% en hombres entre 60 y 69 años y del 2.8% en mayores de > 70 años17, siendo la mayoría vinculados al VPH 1618.
La prevalencia de la infección por VPH anal en hombres difiere según el género y la orientación sexual. En mujeres se informó una prevalencia de VPH genital del 37% y anal del 32%19 y aumenta con la edad. Es más alta entre las mujeres con cáncer de cuello uterino, verrugas genitales y otros canceres del
TGI relacionados con el VPH. Se demostró que las mujeres con CIN2/3 tienen 2 veces mayor riesgo de presentar AIN que aquellas mujeres con CIN 120. y que el AIN de alto grado es el precursor del cáncer anal y a pesar que la tasa de progresión es baja, siempre debe ser tratado21.
La prevalencia del VPH anal entre los hombres que mantienen sexo con hombres (HSH) VIH+ es del 50%, casi el doble que entre las mujeres. A pesar que la infección por VPH anal es más frecuente en las mujeres más jóvenes, la persistencia no difiere con la edad22
Un marcador de nuevas infecciones por VPH es la aparición de un primer episodio de verrugas genitales. En un estudio realizado en Argentina se ha demostrado que el 42,7% de las mujeres con primer episodio de verrugas genitales tenían entre 15 y 25 años, 38% entre 26 y 36 años y 19,3% entre 36 y 45 años23
Si una persona que ha tenido un test de VPH+ y lo negativiza o una lesión tratada y luego presenta un test de VPH-; con el transcurso del tiempo puede presentar nuevamente un test de VPH+ ya sea por la adquisición de una nueva infección o por la reactivación de una infección previa. Esta situación
puede seguir 3 caminos: 1. eliminación (negativiza el test) 2. detección persistente con riesgo de lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer (el test se mantiene positivo) 3. infección latente (negativiza el test, pero si pierde el control de la inmunidad hay una reactivación y el test se vuelve a hacer
positivo)24.
Los tratamientos para el HSIL en ocasiones traen riesgo obstétrico, pudiendo producir en las mujeres tratadas recién nacidos de bajo peso, parto pretérmino y rotura prematura de membranas. A su vez el índice de recurrencia post
tratamiento varía entre el 5 y el 30%, porcentaje que se incrementa en la población inmunocomprometida25. Ante las recurrencias se requieren nuevas resecciones por lo cual el riesgo obstétrico se incrementa26. Cabe destacar que
la edad media del HSIL es entre la segunda y tercera década de la vida; antes de que las mujeres tengan su paridad cumplida, por lo tanto el tratamiento del HSIL puede comprometer el porvenir obstétrico de estas mujeres.
En el año 2012 se realizaron las primeras publicaciones que demostraron la disminución del índice de recidivas en pacientes tratados que recibieron la vacuna contra el VPH27.
La vacuna cuadrivalente (4HPV) contra el VPH está aprobada para ser utilizada en las mujeres y hombres a partir de los 9 años de edad para prevenir el cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, ano y verrugas anogenitales. En junio del año 2020 la FDA recomienda la vacunación contra VPH para prevención de
cáncer orofaríngeo28
En la Argentina, la vacuna contra el VPH se incorporó al Calendario Nacional de Vacunación en el año 2011 para todas las niñas de 11 años nacidas a partir del año 2000, y en 2017 se amplió para todos los varones de 11 años nacidos
a partir del año 2006 en esquema de 2 dosis (0 y 6 meses)29. Como estrategia nacional adicional, el Ministerio de Salud de Argentina recomienda y provee en forma gratuita la vacuna contra VPH para mujeres y varones entre 11 y 26
años que vivan con VIH o hayan recibido trasplante de órganos sólidos o células hematopoyéticas en esquema de 3 dosis (0, 2 y 6 meses)30
En octubre de 2018, utilizando los resultados de los ensayos clínicos de 4HPV en mujeres de 24 a 45 años, y uniendo datos de inmunogenicidad y seguridad en mujeres y hombres, la FDA amplió el rango de edad aprobado para el uso de la vacuna nonavalente (9VPH) de 9 a 26 años a 9 a 45 años en mujeres y
hombres31 . Y en junio 2019 ACIP actualizó las recomendaciones para la vacunación de catch up en personas mayores de la edad recomendada previamente
En Argentina ANMAT aprueba las vacunas contra el VPH en mujeres y varones a partir de los 9 años de edad, sin indicar edad máxima límite para su aplicación. De acuerdo a la última recomendación de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), se sugiere vacunar contra VPH a personas de entre 26 y
45 años con condiciones de base o con factores que los pueden hacer más vulnerables a la infección y “considerar” la vacuna en personas de entre 26 y 45 años sin factores o condiciones predisponentes32
En mayo 2018, el director general de la OMS realizó “un llamado de acción“ hacia la eliminación del cáncer cervical a nivel mundial y en agosto de 2020 la asamblea general de la OMS aprobó una resolución en la que se pedía que se
eliminara el cáncer del cuello uterino y se adoptara una estrategia para lograrlo33. En noviembre 2021, durante el último Congreso de la Sociedad Internacional de Papiloma Virus Humano (IPVS) la Universidad de Washington presentó los resultados de un estudio modelo que realizaron en África donde concluyeron que la estrategia de vacunar a mujeres y hombres adultos mejora la eficiencia de la vacuna y acelera la eliminación del cáncer cervical13
Considerando que:
• La prevención del cáncer de cuello de útero debe ser una prioridad en Salud Pública.
• Otras cánceres y enfermedades asociados al VPH también son
prevenidos por la vacuna
• Un tercio de los cánceres de cuello de útero ocurren en mujeres
menopaúsicas.
• La adherencia al programa de vacunación en la Argentina no alcanza el 60% de la población objetivo para el año 2019
• El índice de recidiva y persistencia post tratamiento es del 5 al 30% para el CIN3 y del 40% para las verrugas genitales y se ha demostrado disminución de recidiva en pacientes vacunados post tratamiento
• La prevalencia de infección por VPH es alta en pacientes jóvenes y vuelve a aumentar en mayores de 40 años.
• Los cánceres de orofaringe se detectan en hombres de mayor edad.
• En Argentina ANMAT aprueba la vacuna contra el VPH en mujeres y varones a partir de los 9 años de edad.
• En junio 2020 la FDA aprobó el uso de la vacuna 9VPH para prevenir el cancer orofaringeo y otros canceres de cabeza y cuello causados por los tipos de VPH 16/18/31/33/45/52/58
Nos hemos propuesto revisar la evidencia disponible a la fecha para poder realizar una guía de consenso sobre la indicación de la vacuna contra el VPH en mujeres y hombres mayores de 40 años.
Detallamos a continuación los análisis de evidencia realizados por cada uno de los grupos.

Grupo 1. EFICACIA E INMUNOGENICIDAD
Las vacunas contra el VPH son producidas mediante tecnología recombinante,
por autoensamblaje de la región L1 de la cápside viral dentro de un plásmido;
dando lugar a la formación de partículas virales vacías conocidas como VLP L1
por sus siglas en inglés Virus Like Particles (partículas parecidas al virus),
capaces de inducir la producción de anticuerpos protectores. Las VLP son
partículas no infecciosas, puesto que carecen de ADN de la región oncogénica
del VPH.
• La vacuna bivalente (2VPH) protege contra VPH 16/1834
• La vacuna cuadrivalente (4VPH) protege contra VPH 6/11/16/1835
• La vacuna nonavalente (9VPH) protege contra VPH
6/11/16/18/31/33/45/52/5836
• En los ensayos clínicos para evaluar la eficacia de las vacunas en la
prevención de las verrugas anogenitales, el cáncer cervical y otros cánceres
anogenitales; se planteó como punto final el desarrollo de verrugas y de
Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN 2+). No se pudo plantear como variable
de eficacia viable el desarrollo de cáncer por no considerarse un punto final
éticamente válido37
.
• Los análisis de fin de estudio tienen suficiente poder estadístico como para
evaluar la eficacia de las vacunas38
.
• Según el último boletín expedido por la ANMAT, los resultados de los estudios
incluidos fueron notablemente consistentes entre ellos, mostrando una elevada
eficacia en la prevención de lesiones asociadas a la infección por los tipos de
VPH 6/11/16/18, y también una elevada inmunogenicidad, con tasas de
seroconversión próximas al 100%, con un adecuado perfil de seguridad39.
• El impacto de la eficacia se ve reflejado en la disminución de la prevalencia
de infección por VPH, lesiones CIN2+, verrugas anogenitales40 y cáncer
cervical en la población vacunada41
• En los estudios realizados con la administración de 3 dosis en mujeres y
varones entre 9 y 26 años, se observaron altas tasas de seroconversión
(≥98%)42
. La respuesta inmune a la vacuna es más robusta que la respuesta
inmune a la infección natural.
• La vacuna contra el VPH es profiláctica, sin eficacia terapéutica
• En el estudio FUTURE III que incluyó mujeres 24 a 45 años, la eficacia contra
la infección persistente, CIN (de cualquier grado) y lesiones de los genitales
externos por VPH 6/11/16/18 de la vacuna 4VPH fue del 88,7%38
.
• En cuanto a inmunogenicidad y seguridad en hombres de 27 a 45 años, el
estudio MAM demostró una seroconversión del 100% a los cuatro tipos virales
incluidos en la vacuna, y fue generalmente bien tolerada. La respuesta inmune
fue comparable a la observada en hombres más jóvenes, en quienes se
demostró la eficacia clínica43
.
• Títulos altos de anticuerpos persisten al menos 10 años en mujeres hasta los
45 años38-44
.
• Los estudios de eficacia en mujeres hasta los 45 años, en hombres hasta los
26 años y la no inferioridad de la respuesta inmune a la 4VPH y 9VPH de
hombres y mujeres de 27 a 45 años con respecto a la población de 16 a 26
años avalan su administración hasta los 45 años en ambos sexos13-38-45
.
Grupo 2. SEGURIDAD
• Se evaluó la seguridad en población general en mujeres y hombres entre 9 y
45 años. Las reacciones adversas observadas fueron de intensidad leve o
moderada. Los eventos adversos graves se presentaron en menos del 0,1% de
los pacientes y no fueron mayores que en el grupo placebo46.
• Desde su autorización en junio de 2006, muchas agencias reguladoras
nacionales e internacionales han estado vigilando rigurosamente la seguridad
dando seguimiento a cualquier informe de reacciones adversas para
determinar si el problema fue causado o no por la vacunación47.
• Actualmente, más de 100 estudios en millones de personas alrededor del
mundo han mostrado que el uso de la vacuna contra el VPH es seguro48.
• Los eventos adversos graves son extremadamente raros en las vacunas
contra el VPH y no son más frecuentes que para otras vacunas. No se ha
demostrado que la vacuna contra el VPH aumente el riesgo de enfermedades
como el síndrome de Guillain-Barré, el tromboembolismo venoso y las
reacciones alérgicas graves49.
• A la fecha, las vacunas continúan demostrando un perfil de seguridad
adecuado aun en huéspedes inmunocomprometidos50-51.
• Si bien la vacuna no se recomienda durante el embarazo, en los casos en que
se ha administrado de forma inadvertida no se han observado efectos adversos
sobre la gestación, ni toxicidad fetal o neonatal52.

Grupo 3. VACUNACIÓN EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Y
HUÉSPEDES ESPECIALES
• Las poblaciones vulnerables son los grupos de pacientes infectados por VIH,
transplantados de órganos sólidos y de células hematopoyéticas,
enfermedades autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistémico, Enfermedad
Inflamatoria Intestinal, etc), antecedentes oncológicos, tratamiento
inmunosupresor y/o biológicos.
• En mujeres VIH+ la prevalencia de VPH es mayor que en la población VIH-;
además la misma es mayor a nivel anal que cervical; con una incidencia de
cáncer anal de 30 casos por 100.000 personas-año y de 46 casos por 100.000
personas-año en los hombres vs. 2 casos por 100.000 personas-año en
varones seronegativos53.
• En cuanto a los hombres VIH+ que mantienen sexo con hombres (HSH) la
infección por VPH en el canal anal es del 92,6%, correspondiendo el 73,5% de
VPH-AR54, proponiéndose en esta población el tamizaje del cáncer anal de
manera sistemática55. La 4VPH es eficaz en HSH VIH + previo a la exposición
y como catch-up56 La seroconversión en pacientes VIH+ es superior al 80%,
según lo han demostrado distintos estudios clínicos57-58-59
La vacuna demostró eficacia contra la persistencia de la infección por VPH
oral en hombres VIH + de 27 años o mas60.
• Pacientes con enfermedad de Crohn presentan un incremento del riesgo de
cáncer y displasia cervical (SIR 1,65; 95% IC: 1,10 – 2,37), aunque este riesgo
no se halló en pacientes con colitis ulcerosa61, inclusive presentan un mayor
porcentaje de anomalías citológicas independientemente del tratamiento
inmunosupresor62
• La vacuna indujo la aparición de títulos similares de anticuerpos en pacientes
con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) que en los controles sanos, a pesar
de que el 49% de los pacientes con EII recibían inmunosupresores y el 51%
restante recibían tratamiento con anticuerpos antiTNF62
• En los sobrevivientes de cáncer en la infancia, en la adolescencia o en la
edad adulta joven, la relación entre VPH y segundas neoplasias todavía no
está bien investigada; sin embargo un estudio epidemiológico mostró un 40%
más de enfermedades malignas asociadas al VPH en mujeres sobrevivientes
de cáncer en la infancia y en la adolescencia en comparación con mujeres de
la población general63. Los sobrevivientes que presentan mayor riesgo de
infección por VPH son los que recibieron un transplante médula ósea, los posttransplantados con enfermedad injerto contra huésped en tratamiento
inmunosupresor, los que tienen antecedentes de irradiación pélvica y de
linfoma de Hodgkin64. Se recomienda la vacunación contra el VPH en las
situaciones precedentes y en pacientes con síndrome de insuficiencia medular
congénita con independencia de edad y sexo
• Los fármacos biológicos, al actuar como modificadores de la respuesta
inmune, se asocian a un incremento de riesgo de infecciones. No existen
documentos de consenso o guías para la vacunación frente a VPH específicas
para pacientes con tratamiento inmunosupresor y/o biológico, debido a que no
se dispone de estudios clínicos de eficacia, inmunogenicidad o seguridad, sin
embargo estos pacientes pueden beneficiarse de la vacunación,
independientemente de la edad y el sexo65.
• La evidencia disponible sugiere que las mujeres con Lupus eritematoso
sistémico (LES) tienen un mayor riesgo de desarrollar lesiones por el VPH66.
Se dispone de ensayos clínicos de inmunogenicidad y seguridad en este grupo
de pacientes con resultados similares a los observados en controles sanos. De
forma especial, las mujeres con LES pueden beneficiarse de la vacunación
contra el VPH67.
• En la guía australiana en relación a los pacientes inmunocomprometidos se
indica que: “La decisión de vacunar a las personas inmunocomprometidas
debería tener en cuenta la probabilidad de exposición previa al VPH, sus
futuros riesgos de exposición, y el alcance y la duración de su
inmunocompromiso”

Grupo 4. VACUNACION EN PACIENTES INFECTADOS Y CON LESIONES PREVIAS
• El riesgo de desarrollar CIN2 + a los 24 meses en mujeres tratadas por
CIN2/3 es del 8,4%68.
• Las mujeres tratadas por CIN2 y CIN3 tienen un mayor riesgo de desarrollar
cáncer de cuello uterino y otros cánceres relacionados con el VPH en
comparación con la población general, durante más de 20 años69-70-71.
• En el estudio FUTURE III que incluyó a más de 3.800 mujeres entre 25 y 45
años demostró que los títulos de anticuerpos no diferían al aumentar la edad.
Es importante destacar que el 67% de las mujeres incluidas eran näive para los
cuatro tipos virales incluidos en la vacuna y el 33% eran positivas sólo para uno
de ellos38-44.
• La vacunación postratamiento en mujeres entre 15 y 45 años reduce el riesgo
de recurrencia de CIN2+ en un 64%, independientemente del tipo viral; por lo
que tendría efectos clínicos significativos72.
• Análisis post-hoc de los protocolos FUTURE demostraron que en las mujeres
que habían tenido tratamientos por CIN 2+, disminuyeron la posibilidad de
desarrollar VIN2+ y verrugas vulvares, en un 25% y 60% respectivamente73.
• Se observa una marcada disminución de las tasas de persistencia viral en
mujeres adultas vacunadas postratamiento74-75.
• Un estudio randomizado de casos y controles, demostró que el 79% de las
recurrencias postratamiento de HSIL vulvar estarían relacionadas a infecciones
por el mismo tipo viral, mientras que sólo el 21% de las recurrencias se
deberían a infecciones nuevas. De esta manera, propone que el mayor
porcentaje de reducción de recurrencias de HSIL vulvar mediante vacunación
postratamiento, se debería a la disminución de reactivación de infecciones
persistentes o latentes76.
• La vacuna contra el VPH administrada inmediatamente después del
tratamiento quirúrgico, puede evocar una gran cantidad de anticuerpos locales,
dentro de la membrana basal de la superficie cervical. Estos anticuerpos
activados durante la “regeneración” del tejido extirpado, podría prevenir la
autoinfección del sitio quirúrgico, evitando la entrada del virus en la capa basal
de las células no infectadas y esto evitaría la recaída de la enfermedad, ya sea
porque previene la reactivación del VPH / reinfección o la infección de novo por
VPH74.
• La recurrencia en pacientes tratados por HSIL anal, es aproximadamente del
50%77
. Si bien ya se ha demostrado la disminución de lesiones anales
primarias en varones mediante la vacunación (FUTURE I y FUTURE II)42,
también se ha descripto una disminución en las recurrencias del HSIL anal con
la vacunación post tratamiento.
• Un estudio de más de 200 pacientes varones tratados por HSIL anal, con una
edad promedio de 40,2 años, informó una tasa de recurrencia del 10,2% en
pacientes vacunados y del 15,7% en pacientes no vacunados78.
• Un trabajo similar, incluyó varones hasta 55 años de edad, tratados por HSIL
anal, demostró una disminución de la recurrencia de HSIL anal y de la
incidencia de cáncer anal. El mayor beneficio de la vacunación en hombres de mayor edad, estaría dado por la menor posibilidad de clearence de infección
viral y por la mayor posibilidad de progresión a cáncer anal a mayor edad. Esto estaría explicado en la evolución máas rápida de las lesiones HSIL de ano en hombres de mayor edad79.
Cabe destacar que estas vacunas no son efectivas para eliminar infecciones preexistentes. Los beneficios para disminuir recidivas en mujeres y hombres serían:
– si presentaron una lesión por un tipo viral no incluido en la vacuna
– si presentaron una lesión por un tipo viral incluido en la vacuna, tendrían
protección contra los otros tipos virales
– si presentaron una lesión por un tipo viral incluido en la vacuna pero que
lograron el clearence postratamiento
• No se recomienda realizar test de VPH antes de la colocación de la vacuna,
ya que incluso dando positivo para un tipo de VPHV, la vacunación tendría
protección para los otros tipos virales presentes en la vacuna.
• En cuanto a los efectos adversos no deseados de la vacunación contra el
VPH post tratamiento16-27-74 coincide con la frecuencia informada por la revisión
de Cochrane publicada en 2018 sobre la seguridad de la vacunación contra el
HPV en la población general80.
• En cuanto al momento de la colocación de la vacuna, no hay consenso, ya
que los trabajos publicados hasta hoy han analizado la colocación desde el
momento del diagnóstico de la lesión CIN2+ (pretratamiento) hasta tres meses
después del tratamiento escisional, sin encontrar diferencias.
• Desde 2018, el Servicio de Salud de Cataluña, amplió la financiación pública
de la vacunación en grupos de riesgo frente al VPH, incluyendo mujeres
tratadas por CIN2+, sin límite de edad, recomendando la administración de la
vacuna lo antes posible y hasta un año después de la intervención81.
• Desde octubre de 2018, la Comisión de Salud Pública del Ministerio de Sanidad español aprobó la financiación de la vacuna contra el VPH en adultos
hasta los 55 años de determinados grupos de riesgo, incluidas mujeres que han recibido tratamiento escisional por lesiones cervicales de alto grado, personas con VIH, hombres que tienen sexo con hombres , trabajadoras sexuales hasta los 26 años, así como personas que se hayan sometido a un trasplante de órganos y sujetos que reciban derivados hematopoyéticos82
, con una baja cobertura en la población adulta no incluida en los programas de vacunación83

CONCLUSIONES
CONSIDERANDO QUE:
• En Argentina la ANMAT aprobó el uso de las vacunas 2VPH y 4VPH a partir
de los 9 años de edad en mujeres y hombres, sin indicar edad límite máxima
para recibir la vacuna y en 2020 amplió sus indicaciones para la vacuna 9HPV en el mismo grupo etario.
• No hay tamizaje sistemático para todos los cánceres vinculados al VPH, tampoco existe prevención secundaria para las verrugas anogenitales.
• La edad media del CIN3 es de aproximadamente entre 28 y 35 años, con un índice de recidiva post tratamiento entre un 5 y 30%.
• Los tratamientos para el CIN3 en algunas ocasiones afectan la fertilidad.
• La inmunosenescencia trae aparejado reactivación de infecciones latentes y desarrollo de enfermedades relacionadas a la disminución del sistema de vigilancia inmune
• Se ha demostrado inmunogenicidad y eficacia en los hombres y mujeres mayores 40 años.
• Hombres y mujeres mayores de 40 años sufren nuevas infecciones por VPH
• La vacunación en pacientes tratados disminuye la recurrencia de lesiones cervicales, vulvares, anales y verrugas anogenitales
• La vacuna demostró eficacia contra la persistencia de la infección por VPH oral en hombres VIH + de 27 años o más.
• Los beneficios de la vacuna superan ampliamente los efectos adversos de las mismas, que suelen ser menores y relacionados principalmente con dolor en el sitio de aplicación
• NUESTRA POSICIÓN ES:
• Recomendación fuerte a favor: se recomienda la vacunación contra el VPH en poblaciones mayores de 40 años que hayan tenido lesiones previas, sean inmunocomprometidos y/o se encuentren en situaciones vulnerables
• Recomendación fuerte en contra: no se recomienda la vacunación contra el VPH en poblaciones mayores de 40 años con contraindicaciones absolutas para recibir la vacuna (ej. alergia a los componentes de la vacuna, enfermedad febril aguda, cáncer en estadíos terminales)
• Recomendación débil a favor: se recomienda considerar la vacunación en poblaciones mayores de 40 años que sean inmunocompetentes, sin lesiones previas y no pertenezcan a grupos vulnerables. Esta consideración debe ser evaluada entre el médico y su paciente.

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