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Boletín AAMA

Boletín AAMA

BOLETIN # 1 

REFLEXIONES SOBRE LA PANDEMIA DE SARS- CoV-2 Y EL IMPACTO EN LAS DIFERENTES ÁREAS DE LA SALUD.

La epidemia iniciada en Wuhan en diciembre de 2019 causada por el SARS-CoV-2, alcanza el grado de pandemia declarado por la WHO en marzo de 2020.  Esta rápida expansión que compromete a gran parte del planeta, con más de 21 millones de infectados y más de 700 000 muertes., ha movilizado a todos los profesionales de la Salud; no solamente en el campo de batalla, sino a quienes integran comisiones y grupos de trabajo de las sociedades científicas nacionales e internacionales. Desde marzo del 2020 hasta la fecha se han publicado centenares de trabajos científicos, muchos de ellos de relevancia, así como también guías y recomendaciones de las distintas Sociedades.  La Dirección de Publicaciones de AAMA, en un intento de aportar información científica de relevancia y en sintonía con los tiempos de pandemia, publica por primera vez este Boletín dedicado al COVID-19, que esperamos sea de interés para todos los colegas.

Reflections and recommendations on the COVID-19 pandemic: Should hormone therapy be discontinued?

TRADUCIDO AL ESPAÑOL

Reflexiones y recomendaciones en la pandemia por COVID-19:
¿Deberíamos discontinuar la terapia hormonal?

El surgimiento de la pandemia,  con altas tasas de morbilidad y   mortalidad son motivo de
preocupación  a todas las autoridades sanitarias del mundo. La muerte por COVID-19 debido al
síndrome de distrés respiratorio agudo y la falla multiorgánica y coronaria también puede contribuir.
Se destacan los mecanismos de alteración endotelial, tormenta de citoquinas, inflamación,
exudación en pulmón y oclusiones vasculares.
Diferencia entre sexos
La mortalidad por COVID-19 es más alta en hombres que en mujeres. Esto se debe a los
diferentes factores de riesgo como tabaquismo, menor cuidado de la salud y a diferentes
asociaciones con otras morbilidades. Sin embargo, una diferencia en la expresión de la ECA II podría
explicar la diferencia en la mortalidad entre sexos.
La progresión de la enfermedad por COVID-19 está reducida por la expresión endotelial de la
enzima ECA II en el pulmón y el corazón, donde provoca efectos vasodilatadores, anticoagulantes y
antiinflamatorios.  ACE II se encuentra codificada por el cromosoma X y su expresión en las células
del endotelio es estimulada por los estrógenos. 
A favor de este argumento, la evidencia indica que la mortalidad reducida en mujeres fértiles
en comparación con los hombres se pierde en parte en mujeres postmenopáusicas. 
Terapia Hormonal
Se especula que la terapia hormonal podría antagonizar la progresión de la mortalidad de
esta enfermedad. Por otro lado, los estrógenos exógenos pueden aumentar los factores de
coagulación y los riesgos de eventos tromboembólicos con un potencial aumento en la mortalidad. 
En individuos hospitalizados con enfermedad COVID-19 severa, se observa un estado coagulante
activo que se define con altos valores de Dímero D, productos de degradación del fibrinógeno y
cuando el Dímero D se encuentra muy aumentados, la administración de anticoagulantes como la
heparina, pueden reducir la mortalidad. Para reducir el riesgo de los eventos trombóticos, una
reciente publicación recomendó que las mujeres peri y posmenopáusicas abandonen la
administración exógena de hormonas cuando se infectan por COVID-19. Esto lleva a lo siguiente:
1. Los estados trombofílicos no se encuentran dentro de las comorbilidades que
aceleran la progresión de COVID-19. A la fecha, no hay reportes que documentan
que los estados más trombogénicos en la vida de la mujer: embarazo o
anticoncepción hormonal estén asociados con peor pronóstico de infección por
COVID-19.
2.  La trombosis local tiene mayores consecuencias masivas a nivel endotelial y en la
activación de la cascada de la coagulación en comparación con el embolismo en los
últimos estadios de la enfermedad. Es más, la evidencia que muchas mujeres con
oclusión vascular pulmonar carecen de trombosis venosa periférica, desafía la teoría
de un gran aumento de la condición trombogénica.
3. El aumento del riesgo de trombosis venosa debido al incremento de la síntesis de los
factores de coagulación está limitado a los primeros dos años de administración de

estrógenos orales. Hasta el momento, no hay estudios reportados sobre el efecto
trombogénico de los estrógenos transdérmicos.  
4. Las mujeres peri menopáusicas que requieren anticoncepción hormonal
habitualmente se encuentran a finales de sus 40 años y la mujer pos menopaúsica
que comienza su terapia hormonal lo hace antes de los 60 años. En estas edades, la
mortalidad por COVID-19 es menor al 1% y no hay casos reportados que sea mayor
en mujeres bajo tratamiento hormonal. 
Conclusiones
En principio, las indicaciones para pacientes COVID-19 para discontinuar la terapia hormonal
o la anticoncepción oral parecerían ser una sabia recomendación, pero no está basado en datos
reales. Se está teniendo en consideración un solo lado de la moneda, la actividad de los estrógenos
exógenos procoagulante. Este efecto en pacientes COVID-10 es aparentemente el menos
importante. En estos individuos, el incremento de la coagulación es consecuencia de la disrupción
endotelial masiva y de la activación de la cascada extrínseca de la coagulación, sin evidencia que
exista un aumento del rol de los factores de coagulación. En contraposición, la sugerencia de dejar
los estrógenos dejaría de lado su principal efecto en la estimulación de la expresión de la enzima ECA
II, un factor crítico en la disminución de la mortalidad de COVID-19. 
Recomendaciones
Se sugiere que el consejo para mujeres infectadas con COVID-19 debería ser:
a. La terapia hormonal o la contracepción hormonales deberían continuarse  a menos
que la mujer se encuentre severamente enferma, una condición en donde el balance
hormonal podría no ser crucial. En otras condiciones, la posibilidad de que el abandono del
tratamiento hormonal podría acelerar la progresión COVID-19 no debería ser excluida y el
abandono del tratamiento debería ser evitado.
b. En caso de que la enfermedad progrese de una simple gripe a síntomas más severos,
sería adecuado el respaldarse en especialistas que consideren la adición del uso de heparina
usada como anticoagulante, antiinflamatorio y inmuno-modulador.
c. Cambiar de estrógenos orales a transdérmicos (gel y parche) podría ser considerado,
pero no es mandatorio.
d. Para comenzar o recomenzar la terapia hormonal, sería útil utilizar la vía
transdérmica en vez de estrógenos orales. 
En el caso de que la terapia hormonal se discontinúe, se debería recordar que podrían ocurrir
sangrados.

Comité de opinión AMAdA. Mayo 2020. Recomendaciones para el manejo de la anticoncepción durante la pandemia de COVID-19

RIESGO TROMBOEMBOLICO EN LA PANDEMIA DE COVID-19 Y TRATAMIENTO HORMONAL EN MUJERES PERIMENOPAUSICAS Y POSTMENOPAUSICAS. 

Documento elaborado en conjunto por la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH).

Assessment of SARS-CoV-2 in human semen—a cohort study.

TRADUCIDO AL ESPAÑOL

Evaluacion de SARS-CoV-2 en semen humano – un estudio de cohorte.
Objetivo: Investigar la presencia de ARN viral en el semen humano de
pacientes con síndrome respiratorio agudo severo por corona-
virus 2 (SARS-CoV-2) y evaluar su presencia y relevancia en los parametros
seminales.
DISEÑO: Estudio piloto de cohorte.
Paciente(s): Treinta y cuatro hombres fueron distribuidos en:
1) pacientes en convalecencia (pacientes con infeccion por SARS-CoV-2
confirmada en hisopado faríngeo segun reaccion en cadena de la polimerasa
de transcripcion reversa [RT-PCR] o anticuerpos);
2) grupo control negativo (sin anticuerpos); y 3) pacientes con infeccion aguda
(detecci on de SARS-CoV-2 en hisopado faríngeo).
INTERVENCIÓN :
Se obtuvieron muestras de semen y sangre de cada individuo.
Medida(s) de Resultado Principal: El analisis de la calidad seminal de acuerdo a
los parametros de la Organizacion Mundial de la Salud. La deteccion de SARS-
CoV-2 por RT-PCR en muestra de semen en fresco y despues de la preparacion
por gradiente de densidad.
La confirmacion de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) A e IgG en sangre.
RESULTADOS:
Se obtuvieron dieciocho muestras de semen de hombres recuperados entre
los 8-54 días despues de la ausencia de
síntomas, 14 de sujetos control, y 2 de pacientes con una infeccion activa por
COVID-19. No se detect o ARN por RT-PCR en el semen,
incluyendo las muestras de semen de los dos pacientes con infeccion aguda
por COVID-19. Los sujetos con una infecci on moderada
mostraron deterioro de la calidad seminal.
CONCLUSIONES
No es probable que una infeccion leve por COVID-19 afecte la funcion
testicular y epididimaria, mientras que los parametros seminales parecieron
deteriorarse despues de una infeccion moderada. El ARN de SARS-CoV-2 no
pudo ser detectado en el semen de hombres COVID-19 positivos ya
recuperados y con infeccion aguda. Esto sugiere que no hay transmisi on viral
durante el contacto sexual y las tecnicas de reproduccion asistida, aunque se necesita
obtener mas informacion.

Pandemics: learning from the past.

Guías Españolas sobre Embarazo, RN y COVID 19.

COVID 19 y Reproducción Humana.

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines

 

 

Conmemorando:

18 de Octubre: Día Mundial de la Menopausia.

19 de Octubre: Día Mundial de la lucha contra el Cáncer de Mama.

20 de Octubre: Día Internacional de la Osteoporosis.

EL EFECTO DE LA TERAPIA HOMONAL EN LA SUPERFICIE OCULAR Y LA PRESIÓN INTRAOCULAR EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS: REVISIÓN Y METAANALISIS DE PROTOCOLOS RANDOMIZADOS Y CONTROLADOS

   The effect of hormone therapy on the ocular surface and intraocular pressure for postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Hao, Yuan MD1,2; Xiaodan, Jiang MD1,2; Jiarui, Yang MD1,2; Xuemin, Li MD1,2 Menopause: August 2020 – Volume 27 – Issue 8 – p 929-940 doi: 10.1097/GME.0000000000001559     Este review  y metaanalisis  sistemático fue realizado en base a    protocolos randomizados y controlados de registros de  EMBASE, PubMed, Cochrane y Chinese Biomedical Literature Database y  China National Knowledge Infrastructure. El objetivo del trabajo fue evaluar el efecto de la TH en la superficie ocular y la presion intraocular (IOP) de mujeres postmenopausicas. Los trabajos debían incluir al menos:  el BUT, Schirmer test, tinción corneal , un score de síntomas de la superficie ocular y datos de presión intraocular. Con estos requisitos se seleccionaron 9 trials randomizados y controlados  (N=612) El grupo de TH  mostró mejoría significativa con respecto a los controles en BUT (95% confidence interval [CI] 1.00-3.19, P = 0.0002), Schirmer test sin  anestesia (95% CI 1.55-6.80, P = 0.002), Schirmer test con anestesia ( 95% CI 0.71-2.18, P = 0.0001), y tinción  corneal scores ( 95% CI −1.39 a  −0.30, P = 0.002). También se observó un beneficio significativo en 4 síntomas,:  ojo seco (95% CI −1.99 to −0.44, P = 0.002), sensación de cuerpo extraño  (95% CI −1.29 a  −0.76, P < 0.00001), fatiga  ocular (95% CI −2.12 to −1.36, P < 0.00001), y ardor  (95% CI −0.78 to −0.29, P < 0.0001) después de la TH. Se analizó un subgrupo de mujeres menores a 55 años de edad, que demostró mejores resultados respecto al BUT ( 95% CI 0.16-1.59, P = 0.02) a diferencia de las mayores de 55 años (95% CI −1.34 to 6.55, P = 0.20) Por otro lado las mujeres que hicieron tratamiento con estrógenos solos recibieron mejores beneficios comparado con las que hicieron  E+P (95% CI 0.93-5.30, P = 0.005) vs (95% CI −0.02 -0.85, P = 0.06) La IOP no mejoró con la TH en todos los grupos de participantes. La conclusión del trabajo revela que la TH puede mejorar la función de la superficie ocular en mujeres postmenopáusicas en forma efectiva y segura, especialmente en las menores de 55 años;  los estrógenos  sólos demostraron ser más efectivos que la combinación E+P. Sin embargo sigue controversial la efectividad de la TH en el tratamiento del ojo seco. Tampoco se hallaron mejoras con TH  en pacientes con presión intraocular.     COMENTARIO La presencia de ERs  en la conjuntiva , lagrimal y glándulas de meibomian, sugiere que los estrógenos modulan la producción de lágrimas (Versura & Campos 2005 ) y estas  disminuyen con la menopausia (Altintas et al. 2004); Existen numerosos trabajos que demuestran la mejoría del ojo seco con la terapia estrogénica. Además las gotas tópicas con estrógenos pueden aliviar los síntomas. (Affinito et al. 2003, Guaschino et al. 2003, Altintas et al. 2004, Taner et al. 2004, Coksuer et al. 2011)   Por otro lado, el riesgo de glaucoma está relacionado en las mujeres, con la edad cronológica,  pero también con la edad reproductiva. El estado menopáusico y la  disminución de la secreción de   hormonas esteroideas sexuales, influencian los niveles de IOP, el mayor  factor de riesgo  para esta enfermedad. Los estrógenos modifican la IOP mediante distintos mecanismos: disminución producción del humor acuoso, mejorando el flujo de salida y  reduciendo la presión venosa a través de los receptores de estrógenos en el epitelio ciliar, la malla trabecular y los vasos sanguíneos.   Numerosos estudios han demostrado que la IOP  varía entre mujeres pre y postmenopáusicas, de aproximadamente 1.5-2 mm Hg. Otro dato de interés, es que durante el embarazo los valores de IOP disminuyen  un 10%, sobre todo en el último trimestre.  Un estudio realizado en Mayo Clinic sobre 1044 mujeres,  reveló que la ooforectomía antes de los 43 años se asociaba 1,6 veces con el riesgo de glaucoma. El estudio WHISE (Women’s Health Initiative-Sight Exam), que se desprendió del WHI, uno de los protocolos más grandes que incluyó 1668 mujeres con E sólos y 2679 mujeres con E+P,  analizó los efectos de la hormonoterapia en la IOP. En un  análisis multivariado, comparado contra placebo, la Terapia con sólo  E  se asoció con una reducción de 0.5mm Hg en la IOP de ojo derecho (P=.005) y de 0.6mm Hg en ojo izq (P ﹤ .001) En la rama de E+P, no se hallaron grandes diferencias contra placebo. Para que esto se entienda la disminución de 1 mm Hg en la IOP,  disminuye el riesgo del 10% de progresión de glaucoma.     En conclusión, hay mucha contundencia científica respecto al rol de los estrógenos en la patología ocular y la disminución de la visión. En particular, en la postmenopausia,  con aumento  del riesgo de IOP, lo que deja a las mujeres  vulnerables a desarrollar glaucoma. Hay pocos trabajos a gran escala y longitudinales en la literatura que se ocupen de este tema, por lo tanto sigue controversial.     BUT: break up tear ( tiempo de ruptura lagrimal) TEST DE SCHIRMER: mide longitud humedad ojo mediante tira de papel. IOP: intraocular pressure    Bibliografía   1-Effects of Hormone Therapy on Intraocular Pressure: The Women’s Health Initiative-Sight Exam Study THASARAT S. VAJARANANT, PAULINE M. MAKI, LOUIS R. PASQUALE, ANNE LEE, HAJWA KIM, AND MARY N. HAAN.  American Journal of Ophthalmology May 2016  https://doi.org/10.1016/j.ajo.2016.02.025   2- Oestrogen, ocular function and low-level vision  .   C V HUTCHINSON and others..  Journal of Endocrinology (2014) 223, R9–R18    http://joe.endocrinology-journals.org/   3-Newman-Casey PA, Talwar N, Nan B, Musch DC, Pasquale LR, Stein JD. The potential association between postmenopausal hormone use and primary open-angle glaucoma. JAMA Ophthalmol 2014;132(3):298–303. 

 
 

Incidencia global y tendencias en cáncer de mama premenopáusico y posmenopáusico: un estudio poblacional. Global burden and trends in premenopausal and postmenopausal breast cancer: a population-based study.

Emily Heer, Andrew Harper, Noah Escandor, Hyuna Sung, Valerie McCormack, Miranda M Fidler-Benaoudia Lancet Glob Health 2020; 8: e1027–37 www.thelancet.com/lancetgh Vol 8 August 2020

Resumen Antecedentes: El cáncer de mama de acuerdo al status  premenopáusico o posmenopáusico, tiene  distintas causalidades, pronósticos, efectos y resultados en pacientes. El objetivo del trabajo fue evaluar la carga mundial y las tendencias del cáncer de mama según el estado menopáusico. Métodos Se realizó un análisis poblacional de  incidencia y mortalidad global del cáncer de mama,  entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. El estado de la menopausia se definió utilizando la edad como límite: mayores de 50 años se consideraron posmenopáusicas. La incidencia y la mortalidad por cáncer de mama estandarizadas por edad en 2018 se calculó utilizando datos de GLOBOCAN. Las tendencias de incidencia para 1998-2012 se evaluaron en 44 poblaciones de 41 países utilizando la base de datos Cancer in Five Continents Plus, calculando el cambio porcentual promedio anual. Hallazgos En 2018 se diagnosticaron en todo el mundo aproximadamente 645.000 casos de cáncer de mama premenopáusico y 1.4 millones de casos de cáncer de mama posmenopáusico, con más de 130.000 y 490.000 muertes en cada grupo, respectivamente. Proporcionalmente, los países con un bajo índice de desarrollo humano (IDH), de acuerdo al  Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo,  enfrentan una mayor carga de cáncer de mama premenopáusico tanto por casos nuevos como por muertes en comparación con los países de ingresos más altos. Los países con un IDH muy alto tienen la mayor incidencia de cáncer de mama premenopáusico y posmenopáusico (30.6 y 253.6 casos por 100.000, respectivamente), mientras que los países con un IHD entre bajo y medio tienen la mortalidad premenopáusica y posmenopáusica más alta, respectivamente (8,5 y 53 · 3 muertes por 100000, respectivamente). Al examinar las tendencias del cáncer de mama, observamos un aumento significativo de las tasas de incidencia estandarizadas por edad (ASIR) para el cáncer de mama premenopáusico en 20 de 44 poblaciones y un aumento significativo de las ASIR para el cáncer de mama posmenopáusico en 24 de 44 poblaciones. El crecimiento exclusivamente en las edades premenopáusicas se produjo principalmente en los países de ingresos altos, mientras que el aumento de la carga del cáncer de mama posmenopáusico fue más notable en los países en transición. Interpretación: Hay  evidencia de una carga creciente de cáncer de mama premenopáusico y posmenopáusico en todo el mundo. Aunque el diagnóstico temprano y el acceso al tratamiento siguen siendo cruciales en los países de ingresos bajos y medianos, los esfuerzos de prevención primaria que buscan disminuir la exposición a los factores de riesgo de cáncer de mama conocidos están justificados en todas las regiones del mundo para frenar la futura carga del cáncer de mama.el estado menopáusico. Comentario: Lo interesante de este trabajo, es que analiza la incidencia del cáncer de mama en la mujer en relación con el estatus menopáusico. Evaluando la incidencia y mortalidad en 41 países, observa que en las sociedades de bajos ingresos, presentan la mayor incidencia y letalidad  en las mujeres premenopáusicas, asociado a factores como la obesidad, el consumo de alcohol, un menor screening y menos opciones de tratamiento Por el contrario, en las sociedades de mejor nivel socioeconómico la mayor incidencia de cáncer de mama es en la posmenopausia, relacionado fundamentalmente al envejecimiento. Surgen algunos datos muy interesantes y quizás no tan conocido vinculado a los países en transición socioeconómica, aquí el cáncer de mama tiene una mayor prevalencia en la posmenopausia pero no tanto, vinculado a la edad, si no a la asociación con otros factores tales como el índice de masa corporal, al consumo de alcohol al uso de terapia hormonal y al sedentarismo. Se destaca además de acuerdo al Programa de Naciones Unidas el impacto del consumo de alcohol y de la obesidad que ha llevado a un aumento en la incidencia de cáncer de mama en la premenopausia en países de altos ingresos También refuerza la importancia de  las medidas de prevención ya que aquellos países que comienzan el screening a los cuarenta años mostraron menor mortalidad. La originalidad de esta publicación fue  en una amplia muestra mundial, analizar  el riesgo de cáncer de mama en mujeres pre y  posmenopáusicas en sociedades con diferencias económicas. Como conclusión si bien el cáncer de mama a aumentado a nivel mundial, probablemente debido al incremento de la obesidad y del consumo de alcohol sin discriminación de estatus socioeconómico En los países de mayores recursos y que implementan screening a menor edad, desarrollan  menos cáncer de mama en la premenopausia y con menos letalidad.   Referencias   Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin 2018; 68: 394–424.   Matthews SB, Thompson HJ. The obesity­breast cancer conundrum: an analysis of the issues. Int J Mol Sci 2016; 17: E989.   Allemani C, Weir HK, Carreira H, et al. Global surveillance of cancer survival 1995–2009: analysis of individual data for 25 676 887 patients from 279 population­based registries in 67 countries (CONCORD­2). Lancet 2015; 385: 977–1010.

TRABAJO ORIGINAL PRESENTADO EN ASBMR 2020 VALORES DE REFERENCIA DE PARÁMETROS 3D EN FÉMUR PROXIMAL DE IMÁGENES DENSITOMETRÍA ÓSEA EN SUJETOS SANOS DE LA ARGENTINA.   REFERENCES VALUES OF THREE-DIMENSIONAL PROXIMAL FEMUR PARAMETERS FROM BONE DENSITOMETRY IMAGES IN HEALTHY SUBJECTS FROM ARGENTINA   Brance ML, Saravi F, Henríquez MM, Longobardi V,Zanchetta MB, Larroudé MS, Ulla MR, Matos F, Salerni H, Oliveri B,Bonanno M,Meneses NL,Di Gregorio S, Brun LR. Working group from Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral – AAOMM (Bone and Mineral Society from Argentina)

El Día Mundial de la Diabetes se celebra cada año el 14 de noviembre. Se escogió esta fecha siendo el aniversario de Frederick Banting quien, junto con Charles Best, concibió la idea que les conduciría al descubrimiento de la insulina, en octubre de 1921. Fue establecido por primera vez por la Federación Internacional de Diabetes en 1991, con el apoyo de la OMS, en respuesta a las crecientes preocupaciones sobre el aumento de la amenaza en la salud ocasionada por esta enfermedad.   La diabetes mellitus es un problema de salud pública, especialmente en los países desarrollados. En los Estados Unidos ha alcanzado proporciones epidémicas, mientras que en Europa afecta al 9,1% de la población adulta. Esta importante prevalencia, está relacionada en parte con el envejecimiento de la población.  Entre 2015 al 2030, la población mundial mayor a 60 años, se proyecta que se incrementará un 56%, de 901 millones a 1,4 billones.  De acuerdo a  datos recientes  del INDEC  publicados en la ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO AÑO 2018, la Argentina no escapa a este aumento mundial de la prevalencia de DM. En 2017, la DM fue responsable de 8.893 muertes (0,20 defunciones cada 1.000 habitantes) y el 72,4% de las muertes se produjo entre los 55 y 84 años. Con relación a las complicaciones, las personas con DM presentan un riesgo 2 a 3 veces mayor de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. El riesgo de desarrollar DM en los próximos 10 años es del 20%, en personas mayores de 18 años, según los últimos datos del INDEC. Podemos imaginar entonces que,  el universo de mujeres postmenopáusicas con diabetes aumentará sustancialmente.   El manejo de la  mujer menopáusica con síndrome climatérico y  DM  es desafiante, cuando evaluamos  los riesgos y beneficios de la institución de la  terapia hormonal de reemplazo (THM) en este grupo etáreo particular.     Dedicamos este Boletín, a este interesante tema, que preocupa a médicos y a la población en general.  

Se seleccionaron dos trabajos para este mes.

El primero abarca los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la diabetes, en la etapa del  climaterio femenino. Este review aporta estudios  básicos y actualizados sobre los efectos  de la menopausia y el reemplazo hormonal, en el metabolismo de la glucosa  y la secreción de insulina. También se discute la ruta de administración  de los estrógenos y el efecto de los progestágenos.    

El segundo, son las Guías Clínicas de la EMAS, publicadas en 2018 que resumen 1) la evidencia  clínica de los efectos de la menopausia en los parámetros metabólicos y el riesgo de DBT  2) los efectos de la DBT en la edad de la menopausia 3) los efectos de la terapia hormonal de la menopausia (THM) en el riesgo de DBT2 y 4) el manejo de la mujer postmenopáusica con DBT. AAMA adhiere a las Guías Clínicas de EMAS, enfatizando que la THM no debe instituirse como prevención primaria de esta enfermedad.

 
 

Menopausal Hormone Therapy and Type 2 Diabetes Prevention: Evidence, Mechanisms, and Clinical Implications.

Terapia Hormonal de la Menopausia y prevención de Diabetes Tipo 2: evidencia, mecanismos e implicancias clínicas. 

  Mauvais-Jarvis F, Manson JE, Stevenson JC, Fonseca VA Endocr Rev. 2017;38(3):173-188. PMID: 28323934

Menopause and diabetes: EMAS clinical guide

Maturitas 117 (2018)  6-10 Radoslaw Slopiena,1 , Ewa Wender-Ozegowskab,1 , Anita Rogowicz-Frontczakc , Blazej Meczekalskia , Dorota Zozulinska-Ziolkiewiczd , Jesse D. Jaremekd , Antonio Canoe , Peter Chedrauif , Dimitrios G. Goulisg , Patrice Lopesh,i , Gita Mishraj , Alfred Mueckk , Margaret Reesl , Levent M. Senturkm, Tommaso Simoncinin , John C. Stevensono , Petra Stutep , Pauliina Tuomikoskiq , Stavroula A. Paschour , Panagiotis Anagnostisg , Irene Lambrinoudaki

DICIEMBRE:  CONGRESO DE LA AMERICAN SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH (ABSMR) 2020  

Ponencias sobre Vitamina D – Congreso Mundial IOF-ESCEO sobre Osteoporosis, Osteoartritis y Enfermedades Musculoesqueléticas 2020 (WCO-IOF-ESCEO 2020)

Comentario del Dr José Luis Mansur* * Médico especialista en Endocrinología y en Osteología. Presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis.  

Se presentaron dos ponencias con respecto a este tema. La primera, la   expuso la Dra Elizabeth Curtis, con referencia al estudio MAVIDOS, cuyos primeros resultados se publicaron en el año 2016. Este último es un ensayo clínico controlado y aleatorizado con grupo placebo, llevado a cabo en el Reino Unido, en el cual se realizó la suplementación con Vitamina D durante el embarazo, a dosis de 1.000 UI/d, y cuyo objetivo primario fue observar si existían diferencias en el contenido mineral óseo (CMO) de los niños de madres suplementadas comparado con controles. En 2016 los resultados publicados afirmaban que el CMO total resultó similar en ambos grupos, a excepción de los nacidos en invierno, en los cuales el CMO fue mayor en el grupo de tratamiento. En la actualidad, con 4 años más de seguimiento, continúan observando una CMO similar entre ambos grupos, pero una Densidad Mineral Ósea (DMO) y una masa magra mayor en el grupo tratado, pero sólo en los niños de madres que no recibían un aporte adecuado de calcio y que no realizaban ningún tipo de actividad física. Este dato es muy interesante, sugiriendo que la suplementación de vitamina D a dosis de 1.000 UI/d, podría dar un beneficio que sólo se pondría en evidencia ante la carencia de calcio y actividad física.   La segunda ponencia, a cargo de la Dra Bess Dawson-Hughes, se basó en los resultados de cuatro grandes y recientes ensayos sobre vitamina D: VIDA, VITAL, D2D, Lappe y col.   Los endpoints analizados fueron: 1)     Prevención de caídas: no se observaron datos estadísticamente significativos,  en el estudio VIDA ni en el VITAL (estudio VIDA suplementación con 100.000 UI/mes por 3 años, partiendo de un valor basal de 24 ng/ml; estudio VITAL suplementación de 2.000 UI/d por 5 años partiendo de un valor basal de 30 ng/ml) 2)     DMO y pQCT (Tomografía Computada Cuantitativa Periférica): no hubo mejoría en VITAL 3)     Prevención de fracturas no vertebrales: no se observó en el estudio  VIDA. 4)     Prevención de cáncer: no se observó en VITAL ni en el ensayo clínico de Lappe y col. (en este último suplementación con 2.000 UI/d por 4 años, partiendo de un valor basal de 33 ng/ml) excluyendo el primer año de seguimiento, en donde sí fue significativo. En el estudio VITAL se observó que el riesgo de muerte por cáncer disminuyó. 5)     Prevención de enfermedad cardiovascular: no se observó ni en estudio VITAL y ni en estudio VIDA 6)     Evolución de pre-diabetes a diabetes: no se observó disminución  en el estudio D2D (suplementación de 4.000 UI/d por 2 años y medio partiendo de un valor basal de 28 ng/ml) pero sí disminuyó la evolución, en el subgrupo con valor basal < 12 ng/ml.   La disertante termina concluyendo que estos trials se llevaron a cabo en países con valores promedio aceptables de vitamina D, donde se se enrolaron pacientes en los cuales se desconocía el valor basal de vitamina D y eran pacientes de la comunidad y no institucionalizados, lo que puede hacer que los datos sean difíciles de interpretar   En resumen, estos estudios sólo permiten concluir que la suplementación con vitamina D no previene eventos en la población general sin déficit, pero tampoco permiten sacar conclusiones sobre qué sucede en sujetos deficitarios.

VITAMIN D AND BONE MINERAL DENSITY IN ARGENTINIAN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS: PRELIMINAR RESULTS OF A PILOT STUDY  M.R. Ulla1, C. Vrech2, E. Peralta López3, M.J. Castro1, F. Martos1, M.A. Rivoira3   1 Fundación ILAIM, Córdoba, Argentina. Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Magister en Investigación Clínica Farmacológica. Directora del Instituto Latinoamericano de Investigaciones Medicas -ILAIM   Investigadora Principal de Múltiples Estudios Clínicos en Fase 2 y 3  Randomizados en Patologías a relacionadas a Síndrome Metabólico, Diabetes, Endocrinopatias, Metabolismo Fosfocalcico , Menopausia entre otros. 2 Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina 3 Facultad de Ciencias Médicas, UNC, Córdoba, Argentina.   CONTACT INFORMATION: ullamariarosa@gmail.com, mariaangelicarivoira@yahoo.com.ar  INTRODUCTION Multiple sclerosis (MS) is a chronic, inflammatory, autoimmune, demyelinating disease of the nervous system. Currently, relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) is the most common type of the disease. These patients are frequently exposed to high doses of corticosteroids, thus having risk for secondary osteoporosis, frequently aggravated by restriction of mobility due to physical deficit, which can predispose to fractures and cause further deterioration in the quality of life. Recent statistics from Argentina have shown an increasing prevalence of 32 patients in every 100,000 inhabitants.   AIM Since there is no similar study in local literature so far, we aimed at assessing bone health and vitamin D levels in these patients  MATERIALS AND METHODS –  Observational, prospective, open case-control study evaluating serum levels of 25(OH)vitamin D as well as bone mineral density (BMD) in femoral neck, total hip and lumbar spine, in self-reliant patients with RRMS, compared to healthy controls –      Thirty-six patients with RRMS (8 men and 28 women) between 20 and 59 years of age and 36 healthy patients of similar age and sex were included. All the women were pre-menopausal –  The patients had an Expanded Disability Status Scale less than 5.0 and all had received a corticosteroid pulse the year prior to bone densitometry. A survey of physical activity and dairy consumption was carried out   RESULTS 

  

CONCLUSIONS The inferior levels of vitamin D detected in patients with RRMS did not have a significant correlation on BMD, when compared with controls. This might be partially due to a more committed physical activity among RRMS patients. Bone parameters other than BMD remain to be studied.    BIBLIOGRAFÍA 1.     C. Cooper, NC. Harvey, NJ Bishop, S. Kennedy, AT Papageorghiou, et al (2016): Maternal gestational vitamin D supplementation and offspring bone health (MAVIDOS): a multicentre, double-blind, randomised placebo-controlled trial. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)00044-9 2.     R. K. R. Scragg (2019): Overview of results from the Vitamin D Assessment (ViDA) study. https://doi.org/10.1007/s40618-019-01056-z 3.     JE. Manson, NR. Cook, I-Min Lee, W. Christen, SS. Bassuk, et al (2018): Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2019;380:33-44. DOI: 10.1056/NEJMoa1809944 4.     P. Yao, D. Bennett, M. Mafham, X. Lin, Z. Chen, J. Armitage, et al (2019): Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2019;2(12):e1917789. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789 5.     M.R. Ulla, C. Vrech, E. Peralta López, M.J. Castro, F. Martos, M.A. Rivoira (2020): Vitamin D and bone mineral density in Argentinian patients  with multiple sclerosis: preliminary results of a pilot study. ASBMR Annual Meeting, September 11-15, 2020. Virtual Event

Asociación  entre masa corporal magra y síntomas menopáusicos : Estudio SWAN

Association of lean body mass to menopausal symptoms: The Study of Women’s Health Across the Nation Rosanne Woods* , Rebecca Hess, Carol Biddington and Marc Federico

 

El objetivo de este trabajo fue examinar la asociación entre masa corporal magra y el desarrollo de síntomas vasomotores (SVM) en mujeres en la transición a la menopausia.

Este estudio post hoc,  se realizó con los datos disponibles y de uso público  del estudio  SWAN a partir del seguimiento  anual, realizado en  2533  mujeres con edades comprendidas entre 42-52 años, en un periodo  de 10 años.

Los datos recolectados,  masa corporal magra   (MCM) y SVM,  fueron cruzados entre sí.

Los cambios de masa magra fueron obtenidos antes del inicio del estudio y al inicio de éste, mediante una regresión binaria ajustada por covariables.

Transversalmente, la presencia de algún SVM ( sofocos o sudoración nocturna) se asoció negativamente con la MCM basal ( OR  0.93; 95% IC, 0.87–0.99; p = 0.036).

En el análisis  longitudinal, los SVM se asociaron negativamente,  con los porcentajes de cambio en MCM entre la medición  basal (0.12 [0.04–0.33], p < 0.001) y la primera visita (0.17 [0.06–0.49], p < 0.003)

La probabilidad estimada de desarrollar SVM disminuyó en forma significativa           cuando aumentaba la MCM ( de 71% en mujeres con índice de masa muscular esquelética (IMME) de 4 a 37% en aquella con IME de 14)

Estos  resultados sugieren que manteniendo  la masa muscular, a través de un entrenamiento con resistencia, se puede proteger a las mujeres de padecer SVM en la transición a la menopausia.

El IMME se puede  medir mediante bioimpedancia eléctrica y permite el diagnóstico de sarcopenia. Esta se la define como la pérdida de fuerza de la masa muscular, vinculada a  la edad. Se asocia con discapacidad funcional con limitaciones en la movilidad como caminar o subir escaleras, lo que ocasiona desmejoramiento  de la calidad de vida. Esta prevalencia aumentó del 37 % en mujeres en los 40 ́s  a 57% en los 50 ´s, sugiriendo una relación  entre edad y la patogénesis de esta enfermedad.

En este novedoso trabajo, el hallazgo en la mejoría de los síntomas vasomotores en mujeres jóvenes sometidas a  entrenamiento físico, nos ofrece una opción interesante para  el manejo de los sofocos.

 

 

Referencias

  1. Woods R, Hess R, Biddington C, Federico M.  Association of lean body mass to menopausal symptoms: The Study of Women’s Health Across the Nation. Womens Midlife Health, 2020, 6:10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32944260/

  2. Carina O. Walowski , Wiebke Braun , Michael J. Maisch  , Björn Jensen , Sven Peine  , Kristina Norman , Manfred J. Müller  and Anja Bosy-Westphal. Reference Values for Skeletal Muscle Mass – Current Concepts and Methodological Considerations

 Nutrients 2020, 12, 755; doi:10.3390/nu12030755

http://www.mdpi.com/journal/nutrients

  1.  Jeong Jae Moon, Sam-Guk Park, Seung Min Ryu, Chan-Ho Park

New Skeletal Muscle Mass Index in Diagnosis of Sarcopenia

J Bone Metab 2018;25:15-21 http://dx.doi.org/10.11005/jbm.2018.25.1.15

  1. Berin E, Hammar M, Lindblom H, Lindh-Åstrand L, Rubér M, Spetz Holm AC: Resistance training for hot flushes in postmenopausal women: A randomised controlled trial.  Maturitas 2019, 126:55-60. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31239119/

  2. Zhou Y, Zheng Y, Li C, Hu J, Zhou Y, Geng L, Tao M. Association of body composition with menopausal symptoms in (peri-)menopausal women. Climacteric 2018, 21(2):179-183 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29390893/

 

Manejo de los síntomas vasomotores en mujeres adultas mayores

 

Managing menopausal vasomotor symptoms in older women

Cynthia A. Stuenkel *

Department of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, University of California, San Diego, School of Medicine La Jolla, CA, USA

El objetivo de este review es exponer un tema de suma interés,  como es la persistencia de síntomas vasomotores (SVM) en  mujeres adultas mayores.

Si bien estos síntomas son más prevalentes en mujeres jóvenes, durante la transición a la menopausia y los primeros años, los estudios clínicos longitudinales y nuestra propia experiencia,  confirman que los SVM son frecuentes después de los 60 años. El estudio Penn Ovarian Aging,  muestra que ⅓ de las mujeres persiste con  SVM después de 10 años de menopausia.

El SWAN, reporta que ¼  de las mujeres tienen sofocos, 9.4 años después de la menopausia.

 En el Women ‘s Health Initiative (WHI), 4,8% de las mujeres mayores de 70 años en el brazo de terapia combinada y 8,7% del brazo de sólo estrógenos,  reportaron SVM moderados a intensos al inicio del estudio.

Está protocolarmente aceptado que la THM está  dirigida a mujeres jóvenes  sanas y hasta con 10 años de transcurrida la última menstruación. Aprendimos   que  la THM en  las adultas mayores, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y  demencia.

Estudios recientes relacionan la fisiología de los sofocos con el daño endotelial y la evidencia del aumento de ECV subclínica y de eventos CV.

Investigaciones clínicas, han demostrado que las adultas mayores con sofocos persistentes, tienen un riesgo aumentado de ECV, en respuesta a THM oral comparado con mujeres asintomáticas de la misma edad.

Las Guías de Práctica Clínica de la Endocrine Society, compara la eficacia relativa de prescripciones farmacológicas no hormonales y subraya la importancia del placebo en los protocolos de SVM.

Los investigadores de MsFlash, condujeron un análisis  con un pool de 6 estudios  de intervención y reportaron  la misma disminución de los  SVM  moderados con 17-B estradiol (oral) 0.5 mg/d, escitalopram 10− 20 mg/d, y venlafaxine 75 mg SR/d; el ejercicio y el  omega-3 fatty acids no fueron  efectivos.

Un algoritmo terapéutico, propone 4 semanas con una medicación única, que puede ir cambiando progresivamente con: escitalopram o citalopram,

venlafaxine, paroxetine, gabapentin, oxybutynin y finalmente con  clonidina.

existen protocolos en desarrollo con nuevos agentes: oxybutynin, antagonista del receptor neurokinin-3  y  phytoSERM (genistein, daidzein y  S-equol).

El aumento de la expectativa de vida  de la población de mujeres mayores, representa un desafío para el diseño de estrategias de tratamiento que  promuevan  la salud y el mantenimiento de calidad de vida.

Referencias

  1. C.A. Stuenkel C. Managing menopausal vasomotor symptoms in older women

Maturitas  143(2021) 36-40.

https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2020.08.005

  1. C.A. Stuenkel, S.R. Davis, A. Gompel, M.A. Lumsden, M.H. Murad, J.V. Pinkerton,  J.R. Santen, Treatment of symptoms of menopause: an endocrine society clinical  practice guideline, J. Clin. Endocrinol. Metab. 100 (2015) 3975–4011. Epub 2015  Oct 7. 

  2.  T.J. De Villiers, J.E. Hall, J.V. Pinkerton, et al., Revised global consensus statement  on menopausal hormone therapy, Maturitas 91 (2016) 153–155. 

  3.  The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel, The 2017  hormone therapy position statement of the North American menopause society,  Menopause 24 (2017) 728–753. 

  4. R.C. Thurston, Vasomotor symptoms: natural history, physiology, and links with  cardiovascular health, Climacteric 21 (2018) 96–100. 

  5.  V.M. Miller, J.M. Kling, J.A. Files, M.J. Joyner, E. Kapoor, A.M. Moyer, W.A. Rocca,  S.S. Faubion, What’s in a name: are menopausal “hot flashes” a symptom of  menopause or a manifestation of neurovascular dysregulation? Menopause 25  (2018) 700–703. 

  6. N. Biglia, A. Cagnacci, M. Gambacciani, S. Lello, S. Maffei, R.E. Nappi, Vasomotor  symptoms in menopause: a biomarker of cardiovascular disease risk and other  chronic diseases? Climacteric 20 (2017) 306–312. 

Comparing an adiposopathy approach with four popular classifications schemes to categorize the metabolic profile of postmenopausal women.

Comparación de cuatro clasificaciones de adiposopatias para categorizar perfil metabólico en mujeres postmenopáusicas.

Journal of Physiology and Biochemistry.
https://doi.org/10.1007/s13105-020-00766-w. Mauriège et al. Published on line 24 september 2020.

Existen distintas variantes de obesidad. Los individuos obesos metabólicamente
sanos, con perfiles metabólicos normales y los obesos con un status metabólico alterado.
Se han utilizado numerosas clasificaciones para distinguir la denominada obesidad
metabólicamente sana (MHO) de la obesidad metabólicamente anormal (MAO).
Si bien no hay consenso en la definición del fenotipo MHO, hay hasta la fecha al
menos 15 métodos para identificar a estos individuos. Además, dependiendo de la
definición, la prevalencia del fenotipo MHO puede ser del 3 al 57% de los adultos, de los
cuales 25-30% son mujeres postmenopáusicas.
El objetivo de este estudio fue comparar un fenotipo único y la adiposopatía (relación
adiponectina/leptina plasmática), con cuatro clasificaciones de uso común empleados por la
Federación Internacional de Diabetes (FID), Karelis, Lynch, Wildman; las cuales están
basadas en la obesidad junto a otros factores de riesgo, con la posibilidad de discriminar
diferencias fenotípicas entre MAO y MHO, en mujeres posmenopáusicas.
Todavía se desconocen los mecanismos que explican las diferencias en los perfiles
metabólicos de los individuos MAO y MHO. Algunos trabajos sugieren que el nivel alto de
adiponectina en el ayuno estaría potencialmente involucrado en la fisiología del fenotipo
MHO.
Recientemente en la revisión de Frühbeck et al se encontró que la relación
adiponectina / leptina predice mejor el riesgo cardiometabólico y particularmente la IR
(insulinorresistencia) que el valor aislado de adiponectina o leptina.
En el presente trabajo participaron 79 mujeres postmenopáusicas, obesas,
sedentarias y no diabéticas (60 ± 5 años; BMI, 34.0 ± 3.7 kg/m2)
Se recogieron datos antropométricos, peso corporal total, porcentaje de grasa corporal,
porcentaje de masa grasa, presión arterial, Fitness cardiorespiratorio, lipoproteínas,
enzimas hepáticas, adipokinas inflamatorias y un TTOG. Se estudiaron en 48 mujeres las
concentraciones plasmáticas de TNF-α e IL-6 y sus respectivos receptores solubles, así
como adiponectina y leptina. La relación adiponectina / leptina se utilizó como índice de
adiposopatía. Una relación alta se identificó con MHO y una relación baja con MAO.
Se realizó el análisis de 1g de tejido adiposo subcutáneo abdominal (SCAT) a través
de una mini liposucción, donde se estudiaron genes ligados al metabolismo de ácidos
grasos e inflamatorios en 48 pacientes. Del mismo se seleccionaron genes que pudieran
representar diferencias entre las mujeres MAO y MHO.
Los resultados se presentaron en tablas como medias de desviación estándar (DE).
Se utilizó la prueba de Welch para determinar diferencias entre mujeres MAO y MHO.
Se observó que el estudio de la adiposopatía proporcionó mejores herramientas
para la diferenciación de MAO y MHO que las cuatro clasificaciones de uso común.
Uno de los fuertes del presente trabajo fue la utilización de la composición corporal y
el estudio de la sensibilidad a la insulina, así como también el uso de los diferentes
marcadores inflamatorios. Otro punto importante fue el estudio de los niveles de ARNm en
el SCAT abdominal, dado que proporciona información sobre los genes involucrados en el
almacenamiento y movilización de lípidos.
Los resultados obtenidos demuestran que la evaluación de la adiposopatía es casi tan
eficaz como la Clasificación de Karelis para diferenciar entre mujeres postmenopáusicas
MAO y MHO.


Factors Associated with Dietary Control and Physical Activity in the
Management of Metabolic Syndrome in Korean Menopausal Women
Guna Lee and Hye Young Choi

Factores asociados a la dieta y la actividad física en el manejo del Síndrome
Metabólico en mujeres coreanas postmenopáusicas.

Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 6901; doi:10.3390/ijerph17186901
www.mdpi.com/journal/ijerph
La prevalencia global de Síndrome Metabólico (SM), definido como un conjunto de
signos clínicos como obesidad abdominal, triglicéridos elevados, hipertensión
arterial, glucosa en plasma elevada y reducción de HDL-C, está aumentando entre
las mujeres coreanas adultas. Se calcula que aproximadamente el 26-30% de la
población padece SM.
La severidad de esta patología aumenta en las mujeres postmenopáusicas, por ello
la necesidad de tomar medidas efectivas para el manejo y prevención de patologías
asociadas como las cardiovasculares (HTA; infarto miocardio, angor, ACV), diabetes
y cáncer ( colorrectal, mama).
El manejo terapeútico del SM, combina modificaciones en el estilo de vida e
intervenciones farmacológicas.
Entendiendo como cambios en el estilo de vida el control nutricional y la actividad
física, que aseguran un manejo exitoso del SM, mejorando parámetros clínicos
como hipertensión, glucemia en ayunas y aumento de HDL-C.
No hay datos suficientes que demuestren la adherencia a los cambios en el estilo
de vida saludables.
El objetivo del trabajo fue investigar el grado de SM y factores asociados (agrupados
por status socioeconómico, estilo de vida, control nutricional y actividad física), en
mujeres PM, en una muestra representativa de mujeres coreanas.
Este estudio se realizó sobre la base de datos obtenidos en el KNHANES (Korean
National Health and Nutrition Examination Survey). Las personas seleccionadas fueron
564 mujeres postmenopáusicas con SM, de una base de 16,277.
Los análisis de los controles nutricionales, de acuerdo a características
sociodemográficas variaban según la edad, nivel de educación, ingresos y
co-residencia.
De las mujeres con SM, 36,1% realizaban control dietario y 39,5% actividad física.
Las que mayor adherencia a una dieta estaban dentro del grupo etario de 40-49
(OR: 3.38; 95% (CI): 1.25–9.18), las que realizaban actividad física (OR: 2.24; CI:
1.43–3.52), tomaban medicación antihipertensiva (OR: 1.66; CI: 1.04–2.67) o
medicación para diabetes (OR: 2.99; CI: 1.80–4.97). Las mujeres que se
enganchaban con actividad física, también hacían controles nutricionales (OR: 2.32;
CI: 1.42–3.51).
El grupo que más se controlaba nutricionalmente tenía niveles de educación más
altos. Estos mismos datos se repiten con la actividad física (40.7% vs 29.8%)
El grupo de mujeres mayores de 60 años, mostró que no sólo no hacían dieta y
actividad física, sino que tampoco tomaban medicación para las patologías
asociadas.
En conclusión, las mujeres mayores, con bajos niveles educativos y recursos
socioeconómicos, son las que necesitan más controles sanitarios, y deben ser el
foco de atención epidemiológico.

La importancia del buen dormir

¿Qué sucede con el sueño durante el climaterio?

 El sueño es una función fundamental para la realización de múltiples procesos cerebrales como el aprendizaje, consolidación de la memoria, y regulaciones metabólicas y hormonales. Las alteraciones del sueño se profundizan en el climaterio; la dificultad para iniciarlo y  la mayor frecuencia de despertares nocturnos, dan como resultado un sueño de mala calidad y no reparador (1).

Definición y Epidemiología

El insomnio es la dificultad permanente de conciliar y mantener el sueño que genera un impacto negativo sobre la calidad de vida (2). Es un problema de salud muy frecuente, que genera fatiga, somnolencia, alteraciones en la atención y la memoria, y predispone a accidentes, HTA, DBT, enfermedad cardiovascular y aumento de la mortalidad (2), además de estar asociado con mayor índice de depresión y ansiedad (3).

La incidencia de insomnio aumenta con la edad, por otro lado, diferentes estudios sugieren una mayor prevalencia en mujeres, y se asocia con las fluctuaciones de las hormonas sexuales modificándose en las diferentes etapas de la vida reproductiva y el ciclo menstrual (2). La presencia de apneas obstructivas del sueño (AOS), movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (PLMS), y los cambios en el ciclo normal del sueño (3), son algunos de los signos más frecuentemente observados.

Fisiopatología

La transición a la menopausia se asocia con alteraciones del sueño, siendo el insomnio el síntoma más referido por las mujeres menopáusicas (2). El modelo de las 3P (factores predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuadores) se utiliza para describir el insomnio durante la transición a la menopausia (2). (ver figura 1) 

Los cambios en el ciclo circadiano producen alteraciones del sueño. Estos están regulados por el núcleo supraquiasmático (hipotálamo) y por el el equilibrio homeostàtico que controla la intensidad del sueño (2). Estos sistemas son estimulados por el ciclo de luz/oscuridad y por la melatonina producida por la glándula pineal. Hoy sabemos que el proceso de envejecimiento está asociado a alteraciones del ciclo circadiano y a disminución de la secreción de melatonina, contribuyendo a la aparición de un sueño fragmentado y despertares tempranos.

El efecto de las hormonas sexuales sobre el sueño ha sido demostrado en múltiples estudios. La progesterona estimula a los receptores GABA y tiene propiedades ansiolíticas y sedantes, favoreciendo el sueño No REM; mientras que los estrógenos, parecen disminuir la latencia del sueño y el número de despertares (2). Con la caída estrogénica se ha demostrado un aumento en los despertares nocturnos.

La presencia de síntomas vasomotores (SVM), están asociados a una peor calidad de sueño, sin embargo, aún no está claro si los problemas de sueño son el resultado de la interrupción por la presencia de SVM o si son entidades separadas (1).

Tratamiento

Es importante destacar la necesidad de un enfoque multidisciplinario para lograr un buen manejo del insomnio, y de todas las alteraciones del sueño. Se debe realizar una cuidadosa evaluación tanto de los síntomas referidos y las esferas física y psicológica. En la actualidad, contamos con un amplio abanico de opciones terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas. La terapia cognitiva conductual se encuentra dentro de las primera línea de tratamiento (1, 2, 4).  (Ver figura 2).

Si bien no es una indicación precisa, se vio que el uso de terapia hormonal de la menopausia (THM) en pacientes con SVM mejora la calidad del sueño al disminuir la frecuencia de los despertares nocturnos (1, 5). El tratamiento con antidepresivos ha demostrado mejorar la calidad del sueño, en mujeres con SVM (1, 2).

Finalmente, dada su buena tolerabilidad, seguridad y eficacia en múltiples parámetros del sueño y del día, la melatonina de liberación prolongada debería representar un fármaco de primera línea en mujeres mayores de 55 años, sin impacto negativo en las funciones psicomotoras, memoria y la estabilidad postural en adultos mayores (1,6). 

Bibliografía

  1. R. Silvestri, I. Aricò, E. Bonanni, M. Bonsignore, et al (2019): Italian Association of Sleep Medicine (AIMS) position statement and guideline on the treatment of menopausal sleep disorders. Maturitas 129 (2019) 30–39. DOI: 10.1016/j.maturitas.2019.08.006
  2. P. Proserpio , S. Marra , C. Campana , E. C. Agostoni , L. Palagini , L. Nobili & R. E. Nappi (2020) Insomnia and menopause: a narrative review on mechanisms and treatments, Climacteric, 23:6, 539-549, DOI: 10.1080/13697137.2020.1799973
  3. Sheida Zolfaghari, Chun Yao, Cynthia Thompson, Nadia Gosselin, et al (2019): Effects of menopause on sleep quality and sleep disorders: Canadian Longitudinal Study on Aging. Menopause Vol. 27, No. 3, pp. 295-304. DOI: 10.1097/GME.0000000000001462
  4. Susan J. Diem, Andrea Z. LaCroix, Susan D. Reed, Joseph C. Larson, et al (2020): Effects of pharmacologic and nonpharmacologic interventions on menopause-related quality of life: a pooled analysis of individual participant data from four MsFLASH trials. Menopause Vol. 27, No. 10, pp. 1126-1136. DOI: 10.1097/GME.0000000000001597
  5. P. Tansupswatdikul, S. Chaikittisilpa, N. Jaimchariyatam, et al (2015): Effects of estrogen therapy on postmenopausal sleep quality regardless of vasomotor symptoms: A randomized trial, Climacteric 18 (2015) 198–204. DOI:10.3109/13697137.2014.964670.
  6. Elena Toffol, Nea Kalleinen, Sari-Leena Himanen, Timo Partonen (2021): Nighttime melatonin secretion and sleep architecture: different associations in perimenopausal and postmenopausal women.  https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.011

Metformin use is associated with a lower risk of osteoporosis in adult women independent of type 2 diabetes mellitus and obesity. REDLINC IX study.

El uso de metformina se asocia con bajo riesgo de osteoporosis en mujeres adultas, independientemente de diabetes tipo 2 y obesidad. Estudio REDLINC IX.

JEBlümel, E Arteaga, S Aedo, J Arriola-Montenegro,M López, M Martino, C Miranda, O Miranda, D Mostajo, M Ñañez, E Ojeda, S Pilnik, JRojas, C Salinas, L Sosa, P. Spritzer, K Tserotas, M S. Vallejo, A Belardo, T Fighera & P.Chedraui

Gynecological Endocrinology, DOI: 10.1080/09513590.2020.1718092

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Esta publicación es la novena del grupo REDLINC IX (Grupo Colaborativo para la investigación del Climaterio en Latino América). Es un estudio observacional, retrospectivo,  que se realizó en 15 centros de salud de los siguientes países: Argentina, Ecuador, Paraguay, Chile, Perú, Bolivia, México, Brasil y Panamá.

Se entrevistaron 1370 mujeres, entre 40 y 89 años, que concurren a los controles ginecológicos anuales y que poseían al menos una densitometría.  Los datos  que se recabaron fueron : presencia de DBT2, uso de metformina, THM, tabaquismo, edad de menopausia, BMI y  escolaridad. Se excluyeron de la muestra las mujeres que estuvieron en tratamiento con drogas para la osteoporosis.

Finalmente, entraron en el trabajo 1259 mujeres, con una edad promedio 61.5 años y un BMI 27.7kg/m2. La edad media de la menopausia fue 49 años.

De acuerdo  a los valores de la DMO , se encontró que el 22.6% de  las mujeres tenía osteoporosis;  el 84.6% en columna, 37.9% en cadera y 22.4% en ambos sitios. El promedio de edad de estas mujeres era mayor que la media.

A la inversa, en la población de mujeres con valores elevados de BMI  no se halló   osteoporosis.

Aproximadamente el 30.2% de las participantes eran diabéticas tipo 2 y el 40.3% reportó el uso de metformina en el último año. (507 diabéticas y 380 obesas)

Las usuarias actuales de THM, calcio y vitamina D eran respectivamente 10.7%, 47.7% y 43.1%.

Se encontró una alta correlación entre uso de metformina, edad y BMI, cuando se entrecruzan los datos.

El uso de metformina, independientemente de la presencia de DBT2 y obesidad, representó un efecto protector sobre el hueso.

Este efecto positivo, observado en mujeres diabéticas, nos hace pensar en los beneficios de esta droga en la reducción de fracturas.

La fortaleza de este estudio es el análisis estadístico serio y el número de pacientes incluidos, pero  la metodología empleada,  no permite sacar conclusiones que  podamos atribuir el efecto de la metformina en  la senescencia celular, ya que no se estudiaron estos desórdenes en el tejido óseo.

Comentarios

            Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 se observa fragilidad esquelética con el  consecuente aumento del riesgo de fractura; sin embargo en la DBT2 la DMO puede ser  normal o incluso elevada. Un mayor IMC  se considera un factor protector contra el riesgo de fracturas. La alteración en el metabolismo de la glucosa y la insulina produce efectos directos e indirectos sobre la calidad ósea. La hiperglucemia induce la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y la acumulación de AGE. Estos productos pueden causar estrés oxidativo que conduce a una homeostasis ósea anormal, dado que producen inhibición de los osteoblastos y estimulación de los osteoclastos, como así también promueven la reticulación del colágeno.(1, 2)

La senescencia celular es una condición asociada a la vejez. Las células se encuentran en un estado de detención  irreversible del crecimiento, con cambios en la cromatina y secreción de moléculas bioactivas (SASP) que causan inflamación crónica y daño tisular.

La eliminación de estas células o la neutralización de las SASP podría retrasar la evolución de diferentes patologías.

            Existe la hipótesis de que la metformina sería una droga capaz de modificar la senescencia del tejido óseo, de esta forma disminuiría el riesgo de osteoporosis.(3)

El mecanismo de acción de la metformina es bloquear la cadena respiratoria mitocondrial (complejo I) produciendo una inhibición de la fosforilación oxidativa y un aumento de la relación AMP /ATP. Este aumento de la relación lleva a la activación de AMPk y la activación de otras enzimas reguladas por AMPk.(4) El AMPk raciona la energía en las células y para este propósito inhibe la síntesis de proteínas y el crecimiento celular, lo realiza a través del down regulation del mTOR, el cual por ejemplo se encuentra hiperactivo en la gran mayoría de las células tumorales. (fig 1)

 Un estudio realizado  recientemente afirma que la AMPk puede estimular la osteogénesis en las células MC3T3-E1 e inhibir la adipogénesis en las células 3T3-L1 por la vía del  AMPKGfi1-OPN.(5) Los adipocitos y los osteoblastos tienen progenitores celulares en común denominados células estromales mesenquimales (MSC) o células del estroma de la médula ósea (BMSC). La regulación de Runx2 y una vía recientemente descubierta, Wnt / b-catenina, por AMPk puede diferenciar las MSC en

osteoblastos (osteoblastogénesis), mientras que la expresión de PPARγ-2 suprime la diferenciación de osteoblastos y hace que las MSC se diferencien en

adipocitos. La isoforma PPARγ-1 puede establecer la osteoclastogénesis y la resorción ósea activando el RANKL y la señalización de c-FOS.(6, 7, 8) (fig 2).  El AMPk podría suprimir la formación de osteoclastos inducida por RANKL. (9)

            La metformina disminuye en células hematopoyéticas el desarrollo de los osteoclastos y previene la respuesta proinflamatoria de los macrófagos al disminuir la señalización RAGE (receptor de productos finales de glicosilación), lo cual potencialmente disminuye la reabsorción de la médula ósea y los efectos pro ateroscleróticos sobre la vasculatura ósea. (10, 11)

En síntesis, existe una relación estrecha  entre diabetes y fisiología del hueso, un link entre AMPK como la molécula clave en el mecanismo de acción de metformina y los caminos que comprometen el turnover óseo. El uso de metformina, el antidiabético oral más empleado mundialmente,  induce la disminución del riesgo de fractura, como está ampliamente publicado en numerosos estudios clínicos.

Bibliografia

1- Advanced glycation end products inhibit the osteogenic differentiation potential of adipose-derived stem cells by modulating Wnt/β-catenin signalling pathway via DNA methylation. Li Y, Wang L, Zhang M, et al. Cell Prolif. 2020;53:12834.

2- An overview on stem cells in tissue regeneration. Seetharaman R, Mahmood A, Kshatriya P, Patel D, Srivastava A. Curr Pharm Des. 2019;25:2086–2098.

3- Barzilai N, Crandall JP, Kritchevsky SB, Espeland MA. Metformin as a Tool to Target Aging. Cell Metab. 2016 Jun 14;23(6):1060-1065. doi: 10.1016/j.cmet.2016.05.011.

4- V. Shafiei-Irannejad, N. Samadi, R. Salehi, B. Yousefi, N. Zarghami, New insights into antidiabetic drugs: Possible applications in cancer treatment, Chem. Biol. Drug. Des. 90 (6) (2017) 1056–1066.

5- Y.-g. Wang, X.-h. Qu, Y. Yang, X.-g. Han, L. Wang, H. Qiao, Q.-m. Fan, T.-t. Tang, K.-r. Dai, AMPK promotes osteogenesis and inhibits adipogenesis through AMPKGfi1-OPN axis, Cell. Signal. 28 (9) (2016) 1270–1282.

6- J. Jeyabalan, M. Shah, B. Viollet, C. Chenu, AMP-activated protein kinase pathway and bone metabolism, J. Endocr. 212 (3) (2012) 277–290.

7- I. Takada, M. Suzawa, K. Matsumoto, S. Kato, Suppression of PPAR Transactivation Switches Cell Fate of Bone Marrow Stem Cells from Adipocytes into Osteoblasts, Ann. N. Y. Acad. Sci. 1116 (1) (2007) 182–195.

8- O.P. Lazarenko, S.O. Rzonca, W.R. Hogue, F.L. Swain, L.J. Suva, B. Lecka-Czernik, Rosiglitazone induces decreases in bone mass and strength that are reminiscent of aged bone, Endocrinology. 148 (6) (2007) 2669–2680.

9- Y.-S. Lee, Y.-S. Kim, S.-Y. Lee, G.-H. Kim, B.-J. Kim, S.-H. Lee, K.-U. Lee, G.-S. Kim, S.-W. Kim, J.-M. Koh, AMP kinase acts as a negative regulator of RANKL in the differentiation of osteoclasts, Bone. 47 (5) (2010) 926–937.

10- Jang WG, Kim EJ, Bae IH et al (2011) Metformin induces osteoblast differentiation via orphan nuclear receptor SHP-mediated transactivation of Runx2. Bone 48:885–893.

11- Zhou Z, Tang Y, Jin X et al (2016) Metformin inhibits advanced glycation end products-induced inflammatory response in murine macrophages partly through AMPK activation and RAGE/NFkappaB pathway suppression. J Diabetes Res 2016:4847812.

Evaluation of endometrial progesterone receptor expression after 12 weeks of exposure to a low-dose vaginal estradiol insert

Sebastian Mirkin y colaboradores.

Menopause, Vol. 28, No. 9, 2021

DOI: 10.1097/GME.0000000000001801

ESTE BOLETÍN FUE REALIZADO CON LA VALIOSA COOPERACIÓN DEL DR. SEBASTIAN MIRKIN

 

La vagina es una cavidad músculo elástica,  de aproximadamente 10 cm de longitud que posee dos orígenes embriológicos. La porción superior de la vagina y el útero son de origen mülleriano. La porción  inferior de la vagina,  uretra,  vulva,  vestíbulo y el introito derivan del seno urogenital. Estos últimos,  poseen la mayor expresión de receptores de estrógeno.  Durante la menopausia los niveles séricos de estrógeno disminuyen por debajo de los 7pg/mL produciendo una marcada atrofia de los tejidos derivados del seno urogenital. Como consecuencia de esta atrofia, se manifiestan una variedad de síntomas y signos denominados síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) (1).

La administración de drogas por vía vaginal es una alternativa terapéutica de uso frecuente en la endocrinología reproductiva. La parte superior de la vagina facilita la absorción sistémica de drogas y es utilizado como vía de administración de esteroides, por ejemplo los anillos vaginales de uso en anticoncepción.   La parte superior de la vaginal también facilita la llegada de esteroides al endometrio a través de un sistema porta contracorriente (primer paso uterino),  los  progestágenos por esta vía logran concentraciones endometriales mucho mayor que las concentraciones sistémicas. Cuando las drogas se aplican en la porción inferior de la vagina, se minimiza la absorción sistémica, facilitando la absorción y la distribución hacia los tejidos derivados del seno urogenital, como la vulva y la uretra (2)

Los estrógenos vaginales son la terapia de elección para el tratamiento del GSM. Existen diferentes preparados comerciales de 17β estradiol y de estrógenos conjugados equinos en forma de cremas, tabletas y óvulos vaginales. Las dosis de estos preparados varían desde los 4 microgramos hasta los 325 microgramos. Las cremas y las tabletas vaginales se insertan con un aplicador en la parte superior de la vagina, mientras que los óvulos vaginales son colocados en la parte inferior de la vagina en forma manual.

Una reciente revisión sistemática postula que la aplicación de estrógenos vaginales para el tratamiento del GSM debería realizarse en la parte inferior de la vagina, ya que de esa forma se reducen las dosis de estrógenos utilizados, se minimiza la absorción sistémica y se elimina la posibilidad de estimulación endometrial a través del primer paso uterino (1, 3).

Los receptores de progesterona (RP) se expresan en el endometrio y son un marcador genómico muy sensible. Muy bajas concentraciones de estrógenos estimulan la expresión de los RP en el endometrio. Este marcador tiene un alto valor predictivo para evaluar la estimulación estrogénica en el endometrio (4).

Mirkin y colaboradores evaluaron el efecto de un óvulo vaginal (Imxexxy) que contiene 17β estradiol, en la expresión de RP a través de biopsias endometriales obtenidas en mujeres postmenopáusicas tratadas por tres meses. Estos óvulos vaginales poseen una membrana mucoadhesiva que hace que se adhieran a la mucosa vaginal y se colocan digitalmente en la parte inferior de la vagina.  La temperatura y la humedad vaginal hacen que el óvulo se disuelva en menos de 6 horas (5).

Se evaluaron dos dosis de estrógeno (4 y 10 mcg) y ninguna de ellas  produjo  aumento de  la expresión de PR. Los autores concluyeron que el uso de óvulos vaginales con ultra bajas dosis de estrógenos, colocados en la parte inferior de la vagina, no producen estimulación estrogénica endometrial. Estos resultados son relevantes, cuando el objetivo es la seguridad  endometrial (5). Actualmente, se están realizando estudios clínicos de larga duración (3-5 años) evaluando la seguridad endometrial de los estrógenos vaginales (6).

Bibliografía

  1. Liu JH, Bernick, Mirkin S. Estradiol softgel inserts for the treatment of VVA symptoms: an expert opinion. Expert Opin Drug Deliv 2020;17:1573-1581.
  2. Alexander N et al., Why consider vaginal drug administration? Fertil Steril 2004;82:1-12
  3. Biehl C, Plotsker O, Mirkin S. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of Genitourinary Syndrome of Menopause. Menopause 2019;26:431-453.
  4. Mirkin S, Hsiu JW, Nikas G, Diaz J, Oehninger S. Comparison of gene expression profiles and other structural/functional features of the endometrium during the window of implantation in timely-matched natural and gonadotropin-stimulated cycles. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:5742-52.
  5. Mirkin S, Simon JA, Liu JH, Archer DF, Castro PD, Graham S, Bernick, Komm B. Evaluation of endometrial progesterone receptor expression after 12 weeks of exposure to a low-dose vaginal estradiol insert. Menopause 2021 [Online ahead of print].
  6. Graham S and Mirkin S. A Postmarketing Noninterventional Study Evaluating the Risk of Endometrial Cancer in Women Who Have Been Prescribed Vaginal Estrogens – Study Design. North American Menopause Society 2021 [Submitted]